Lampiran VI :
Model Surat Penyataan terhadap keaslian dokumen yang dimasukan oleh Calon Penerima Beasiswa Mahasiswa Program Berani Cerdas.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Tempat Tanggal Lahir : ………
Alamat Lengkap : ………
Pendidikan Terakhir : ………
Jenis Kelamin : ………
Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya lampirkan dan ajukan dalam kaitan permohonan saya untuk mendapatkan beasiswa Berani Cerdas untuk kategori mahasiswa adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen tersebut tidak benar atau palsu, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tempat, ……… 2025 Yang Membuat Pernyataan ,
Materai 10.000
