FORMAT SURAT LAMARAN KepadaYth,
Ketua Panitia Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kab.Agam Periode 2022 - 2027
di-
Lubuk Basung Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Nomor HP/WA :
Email :
Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi calon Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten Agam masa kerja tahun 2022 – 2027. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotokopi KTP dilegalisir oleh pejabat berwenang serta Fotokopi NPWP;
3. Pas foto terbaru berwarna 4 x 6 = 3 lembar;
4. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir;
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani; dari Rumah Sakit Pemerintah;
6. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri setempat;
7. Surat keterangan tidak menjadi anggota partai politik dari Kesbangpol;
8. Surat keterangan tidak terlibat dalam organisasi terlarang dari Kesbangpol;
9. Surat keterangan bertaqwa kepada Allah SWT dai MUI Setempat;
10. Surat keterangan berakhlak mulia dari KAN setempat;
11. Surat Pernyataan :
a. Kesanggupan sebagai pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam;
b. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
c. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
d. Tidak rangkap jabatan sebagai pengurus atau pegawai pengelola zakat lainnya;
e. Bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
f. Bersedia bekerja penuh waktu;
g. Bersedia berdomisili di kabupaten agam selama menjabat sebagai pimpinan BAZNAS; dan
h. Bersedia untuk mengikuti proses dan menerima hasil seleksi tanpa syarat;
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
……….., ………. 2022
(………)
1. Nama : ………
2. Tempat/Tgl Lahir : ………..
3. Jenis Kelamin : ………
4. Pekerjaan/jabatan : ……… / ……….……
5. Agama : ………
6. Alamat : ………..………..
……… kode pos ……….
7. Status Perkawinan a. ……….
b. Nama Istri : ..………
c. Jumlah anak …… Orang
8. Riwayat Pendidikan : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. ...
9. Riwayat Pekerjaan : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. ...
f. ...
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya
Keterangan: *coret yang tidak perlu
Pas Foto
…………., ………. 2022
Yang membuat
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SEBAGAI PIMPINAN BAZNAS KABUPATEN AGAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan sanggup untuk menjadi pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022-2027.
……….., ………..2022
………
MATERAI 10.000
TIDAK TERLIBAT KEGIATAN POLITIK PRAKTIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah / sudah mengundurkan diri* menjadi anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022-2027.
……….., ………..2022
MATERAI 10.000
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun. Jika terbukti dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala hal konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam Periode 2022-2027.
……….., ………..2022
………
MATERAI 10.000
TIDAK RANGKAP JABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
JenisKelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan tidak rangkap jabatan sebagai pengurus atau pegawai pengelola zakat lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022-2027.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROSES DAN MENERIMA HASIL SELEKSI TANPA SYARAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
JenisKelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses dan menerima hasil seleksi calon Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten Agam masa bakti 2022-2027 tanpa syarat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022-2027.
………, ………2022
……….
MATERAI 10.000
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
JenisKelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan bersedia Bekerja secara penuh waktu sebagai Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022 – 2027.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022-2027.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
JenisKelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan bersedia berhenti sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022-2027.
………, ………2022
……….
MATERAI 10.000
BERSEDIA BERDOMISILI DI KABUPATEN AGAM SELAMA MENJABAT SEBAGAI PIMPINAN BAZNAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
JenisKelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan bersedia berdomisili di Kabupaten Agam selama menjabat sebagai Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022 - 2027.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pimpinan BAZNAS Kabupaten Agam periode 2022-2027.
