Formulir-1 Kepada:
Yth. Panitia Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Klaten Di Klaten
Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
Nama lengkap :
Tempat, Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :
Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Klaten Masa Kerja Tahun 2021-2026. Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
3. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotocopi ijazah terakhir yang dilegalisir atau menunjukkan aslinya;
5. Fotocopy SK terakhir;
6. Salinan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) 2 (dua) tahun terakhir;
7. Surat Keterangan sehat jasmani rohani dan bebas narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah;
8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,- yang menyatakan : a). Tidak menjadi anggota partai politik;
b). Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
c). Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
d). Bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
e). Tidak merangkap jabatan sebagai pengurus dan / atau pegawai pengelola zakat lain;
f). Tidak pernah dihukum karena melalukan tindak kejahatan yang diancam dengan pidana penjara singkat tidak 5 tahun
g). Bersedia diberhentikan sementara sebagai PNS.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Klaten, ……….. 2021 Hormat Saya,
( ……….. ) Keterangan :
Angka 5 dan 6, serta huruf g adalah pilihan sesuai kondisi pelamar
1
Formulir-2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. DATA DIRI
Nama lengkap :
Tempat, Tgl lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :
B. DATA PENDIDIKAN (NAMA SEKOLAH DAN TAHUN TAMAT)
1. SD/MI : ……….... TAHUN …………...
2. SMP/MTs : ………. TAHUN ………
3. SMA/K/MA : ………... TAHUN ………
4. S1 : ……….……… TAHUN ………
5. S2 : ………. TAHUN ………
6. S3 : ………... TAHUN ………
C. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN (JIKA ADA)
1. Bekerja di: ……….…… sebagai: ………... tahun ………. s.d. …………
2. Bekerja di: ……….… sebagai: ………... tahun ………. s.d. …………
3. Bekerja di: ………. sebagai: ………... tahun ………. s.d. ………...
D. DATA PENGALAMAN ORGANISASI (JIKA ADA)
1. Organisasi: ……… sebagai: …………. tahun ……….. s.d. ……...
2. Organisasi: ……… sebagai: …………. tahun ……….. s.d. ……...
3. Organisasi: ……… sebagai: …………. tahun ……….. s.d. ……...
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Klaten, ……….……… 2021 Hormat Saya,
( ………... )
Formulir-3
2
SURAT PERNYATAAN
Yang menyatakan dibawah ini, saya:
Nama lengkap : Tempat, Tgl lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir : Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak menjadi anggota partai politik;
2. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
3. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
4. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
5. Tidak merangkap jabatan sebagai pengurus dan / atau pegawai pengelola zakat lain;
6. Tidak pernah dihukum karena melalukan tindak kejahatan yang diancam dengan pidana penjara singkat tidak 5 tahun;
7. Bersedia diberhentikan sementara sebagai PNS .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Klaten, ... 2021 Hormat Saya,
Meterai Rp.10.000
( ………..………….. )
Keterangan :
- Nomor 7 adalah pilihan sesuai kondisi pelamar.
3
