SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Jenis Kelamin : ………
NIK : ………
Tempat Tgl Lahir : ………
Alamat : ………
………
Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah mendaftarkan / melaksanakan dan atau mencatatkan perkawinan saya di Catatan Sipil/Kantor Urusan Agama (KUA)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan pendaftaran / pencatatan kelahiran anak saya yang ke ………..
Yanag bernama : ………
Lahir di : ………
Tanggal : ………
Di Badan Kependudukan Keluarga Berencana dan Catatan Sipil Kabupaten Jember Demikian agar dapatnya Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan peraturan yang berlaku .
Jember,
Yang Menyatakan
………..
No. 470/ /35.09.21.2002/2023
