SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : LASIDI
TEMPAT/TGL LAHIR : WONOYOSO, 07-06-1970
UMUR : 47 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : PERUM MM BLOCK K 4/34, RT 013 RW 007 DESA/KELURAHAN UJUNG MENTENG KECAMATAN CAKUNG KAB/KOTA JAKARTA TIMUR
Menyatakanbahwa :
NAMA : SOFI ROSMALA
TEMPAT/TGL LAHIR : CIANJUR, 05-06-1989
UMUR : 28 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : KP PASIR SIMPUR RT 004 RW 004 DESA/KELURAHAN CIBARENGKOK KECAMATAN BOJONGPICUNG
Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal 01 Januari 2015 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.
CIBARENGKOK, 1 Januari 2015
SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN
(Ahmad) (Saepuloh) (Lasidi)
DIKETAHUI, KETUA RT 04/04
(Hj.Asep)
