PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEURAH DUA
GAMPONG LANCOK
SURAT KETERANGAN NIKAH Nomor : / LC / KTR / 2016
Keusyik Gampong Lancok Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya menerangkan bahwa :
Nama : AJI ALI
Tempat/Tgl. Lahir : Lancok, 01-07-1942 Suku/Bangsa : Aceh / Indonesia Jenis Kelamin : Laki-laki
Kawin/Belum Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Gampong Lancok Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya
Benar yang namanya tersebut di atas adalah suami yang sah dari seorang perempuan :
Nama : GADE TALEB
Tempat/Tgl. Lahir : Lancok, 01-07-1950 Suku/Bangsa : Aceh / Indonesia Jenis Kelamin : Perempuan Kawin/Belum Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Lancok Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya
Pernikahan keduanya dilaksanakan :
Pada : 02 Februari 1974
Bertempat di : Gampong Lancok Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya
Surat Keterangan ini dibuat untuk :
Perlengkapan Administrasi untuk membuat Akte Kelahiran Anak
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Lancok, 29 November 2016 Keuchik Gampong Lancok
RAMLI ABDULLAH
