BIODATA PESERTA PEMUSATAN CALON
PASKIBRAKA TINGKAT KABUPATEN PANGANDARAN TAHUN 2021
I NAMA NAMA LENGKAP :
PAS FOTO NAMA PANGGILAN :
II JENIS KELAMIN III TEMPAT,
TANGGAL LAHIR
TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : IV ALAMAT LENGKAP TEMPAT TINGGAL :
TELEPON RUMAH/HP : V ALAMAT e-MAIL
VI ORANG TUA/WALI NAMA ORANG TUA/WALI :
ANAK KE : JML. SAUDARA KANDUNG :
PEKERJAAN ORANG TUA/WALI : ALAMAT :
TELEPON RUMAH/HP :
VII SEKOLAH NAMA SEKOLAH : KELAS :
ALAMAT LENGKAP SEKOLAH : TELEPON/FAX :
VIII AGAMA
IX KETERAMPILAN X KEMAMPUAN
BAHASA INGGRIS
( ) Aktif ( ) Pasif Skor Toefl :
XI LAIN-LAIN BERAT
BADAN :
……
TINGGI BADAN :
…….
UKURAN TRAINING :
…….
UKURAN SEPATU :
……
UKURA N PECI :
…..
………, ……….. 2021 Tanda tangan
(...)
PASUKAN PENGIBAR BENDERA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 PANGANDARAN
Jl. Desa Pangkalan Kecamatan Langkaplancar Kabupaten Pangandaran (46391) email : man.pangkalan@yahoo.co.id
SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat, tanggal Lahir :
NIP/NIK :
Alamat Sekolah Lengkap : No. Telp./Fax Sekolah : Kepala Sekolah dari
Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) :
Umur :
Asal Sekolah :
Alamat Rumah Lengkap :
Sesuai dengan surat panggilan Peserta Pemusatan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 Nomor: :
……… sebagai peserta Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) kami sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti Pemusatan dan Penugasan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 dari tanggal 08 s.d 18 Agustus 2021 dan seluruh rangkaian acara kegiatan Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021;
2. Tidak menuntut apapun apabila terjadi sesuatu terhadap anak didik kami.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….. 2021 Kepala Sekolah …
………
SURAT PERNYATAAN CAPASKA
Yang bertanda tangan dibawah ini
: Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Sekolah :
Alamat :
Sesuai dengan surat panggilan Peserta Pemusatan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 Nomor :
………sebagai Calon peserta Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 dari tanggal 08 s.d 18 Agustus 2021 dengan sungguh-sungguh serta disiplin.;
2. Bersedia mengikuti seluruh tata tertib yang ditetapkan oleh Panitia;
3. Tidak menuntut apapun apabila terjadi sesuatu terhadap diri saya pribadi.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : ...2021
Kepala Sekolah Yang menyatakan,
Materai 10.000,-
………
………..
NIP.
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
Orang Tua/Wali dari
Anak (Nama) Lengkap :
Umur :
Asal Sekolah :
Alamat Rumah Lengkap :
Sesuai dengan surat panggilan Peserta Pemusatan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 Nomor :
……….. sebagai Calon Peserta Pemusatan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemusatan dan Penugasan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Pangandaran Tahun 2021 dari tanggal 08 s.d 18 Agustus 2021;
2. Tidak akan menuntut apapun apabila terjadi sesuatu pada Anak Kami.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………. 2021 Yang menyatakan,
………
