FORM PERMOHONAN
TRANSKRIP DAN BEBAS ADMINISTRASI
PETUNJUK :
1. Isilah data dibawah ini dengan jelas dan benar 2. Tulislah dengan huruf kapital (balok)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Agama :
Fakultas / Program Studi Tanggal Yudisium
Nama Dosen Pembimbing 1.
2.
Alamat di Malang Alamat Asal NIK / No. Pasport No. Telp. / Handphone Email
Judul Skripsi
Data yang saya isikan beserta lampirannya benar sesuai dengan aslinya, dan apabila terjadi kesalahan dalam pengisian akan menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya.
Malang, Mahasiswa Ybs.
( )
Lampiran :
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang dilegalisir 1 (satu) lembar
2. Nilai Asli dan Fotocopy Surat keterangan Lulus Ujian Skripsi 1 (satu) lembar 3. Fotocopy cover skripsi beserta lembar pengesahan
4. Fotocopy KTP dan Fotocopy Kartu Keluarga (KK) @ 1 (satu) lembar 5. Fotocopy Pasport (bagi Mahasiswa Luar Negeri) 1 (satu) lembar
6. Pas foto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 2 (dua) lembar memakai jas almamater dan berdasi, tidak memakai kacamata dan tampak kedua telinga (kecuali berjilbab)
DIISI OLEH PETUGAS
LULUS UJIAN SKRIPSI YUDISIUM TGL. CETAK IJAZAH
Yayasan pembina pendidikan Indonsia Widyagama Malang UNIVERSITAS WIDYAGAMA MALANG
Jl. Borobudur No. 35 & Jl. Taman Borobudur Indah 3,Telp.(0314) 492282, 496919 Malang
NO Periode Lulus Jumlah SKS IPK
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Yayasan pembina pendidikan Indonsia Widyagama Malang UNIVERSITAS WIDYAGAMA MALANG
Jl. Borobudur No. 35 & Jl. Taman Borobudur Indah 3,Telp.(0314) 492282, 496919 Malang
FORM BIODATA IJAZAH S1
( UNTUK BAGIAN IJAZAH ) PETUNJUK :
1. Isilah data dibawah ini dengan jelas dan benar 2. Tulislah dengan huruf kapital (balok)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Agama :
Fakultas / Program Studi Tanggal Yudisium
Nama Dosen Pembimbing 1.
2.
Alamat di Malang Alamat Asal NIK / No. Pasport No. Telp. / Handphone Email
Data yang saya isikan beserta lampirannya benar sesuai dengan aslinya, dan apabila terjadi kesalahan dalam pengisian akan menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya.
Malang, Mahasiswa Ybs.
( )
Lampiran :
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang dilegalisir 1 (satu) lembar 2. Fotocopy Surat keterangan Lulus Ujian Skripsi 1 (satu) lembar 3. Fotocopy cover skripsi beserta lembar pengesahan
4. Fotocopy KTP dan Fotocopy Kartu Keluarga (KK) @ 1 (satu) lembar 5. Fotocopy Pasport (bagi Mahasiswa Luar Negeri) 1 (satu) lembar
6. Pas foto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 2 (dua) lembar memakai jas almamater dan berdasi, tidak memakai kacamata dan tampak kedua telinga (kecuali berjilbab)
DIISI OLEH PETUGAS
LULUS UJIAN SKRIPSI YUDISIUM TGL. CETAK IJAZAH
NO Periode Lulus Jumlah SKS IPK
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
