SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini kami:Nama :
Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini menyatakan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No. C/ Verponding Indonesia / SPPT No.
……….. Persil Klas …….. / Tanah Negara *) Seluas: …….. M² yang terletak di Jalan / blok RT …… RW ….. Kelurahan Jayamekar Kecamatan Baros Kota Sukabumi.
2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas seluruhnya / sebagian seluas: ………. M² dengan batas-batas:
Utara : ……… Selatan : ……….
Timur : ……… Barat : ……….
Pada tahun : ……….
---Telah Saya Hibahkan Kepada : --- Nama :
Umur : Pekerjaan : Alamat :
3. Bahwa nilai serta jumlah tanah yang kami hibahkan tersebut untuk keperluan pembangunan Mushola diperuntukan untuk penggunaan masyarakat umum bukan untuk pribadi.
4. Saya menjamin tanah tersebut tidak sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang.
Demikian surat ini dibuat untuk melengkapi administrasi pengajuan dana P2RW di RW …… tahun
…….
Penerima Hibah:
(………..)
Sukabumi, ………
Yang Menghibahkan :
10.000
(………..) Menyetujui Suami/Istri/Anak :
1. ………. (……….)
2. ………. (……….)
3. ………. (……….) Saksi – saksi:
1. ……… 5. ………
2. ……… 6. ………
3. ……… 7. ………
4. ……… 8. ………
