SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TAMRIN
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.04/RW.07, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Selanjutnya disebut Pihak PERTAMA ( I )
Nama : JENUL MUKTADI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.03 / RW.07, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Selanjutnya disebut Pihak KEDUA ( II )
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah diadakan musyawarah penyelesaian permasalahan kecelakaan yang terjadi pada hari Rabu tanggal 24 Juni 2020, di jalan Desa Rancawuluh RW.07 yang berakibat korban meninggal dunia yaitu anak dari Pihak Kedua ( II ),
Atas kejadian tersebut kedua belah pihak sepakat dengan pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa kecelakaan lalu-lintas tersebut adalah merupakan murni musibah dan tidak ada unsur kesengajaan.
2. Kedua belah pihak sepakat bahwa kejadian / permasalahan ini diselesaikan dengan cara kekeluargaan dan tidak akan saling menuntut.
3. Pihak Pertama ( I ) menyatakan permohonan maaf kepada keluarga Pihak Kedua ( II ).
4. Pihak Pertama ( I ) bersedia membantu uang kerohanian kepada keluarga korban sebesar Rp.1.000.000,- ( Satu Juta Rupiah )
5. Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
6. Apabila dikemudian hari ada salah satu pihak yang mengingkari atau melanggar perjanjian ini, maka permasalahannya akan diproses dengan cara Hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk menjadi periksa bagi yang bersangkutan.
PIHAK PERTAMA ( I ) PIHAK KEDUA ( II )
TAMRIN . JENUL MUKTADI Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh
SUPRIYADI Saksi-Saksi :
1. HERU SETIAWAN ( Perangkat Desa ) ...
2. M. MUS MULYADI ...
