SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a : ………..
Tempat, tanggal lahir : ………..
Alamat rumah : ………..
N I K : ………..
Pendidikan Terakhir : ………..
Tahun lulus : ………..
NUPTK/PegID : ………..
Dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah melaksanakan tugas sebagai Guru Wiyata Bakti (GWB) pada :
Satuan Pendidikan : SD Negeri Karang
NPSN : 20316280
Alamat Satdik : Desa Karang RT 1 RW 2
TMT : ………..
Status Guru : Guru Kelas …… /
Guru Mapel ………...
………..
Jumlah Jam Mengajar : ………..
………..
Demikian surat pernyataan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, Januari 2020
KEPALA SEKOLAH YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Sukarno, S.Pd.SD ………..
Pembina
NIP 19660618 199103 1 009
Mengetahui :
Korwilcam Bid. Pendidikan Pengawas Pembina, Kec. Juwana
Rasmin, S.Pd., M.M Suyoto, S.Pd., MM.
Pembina Pembina Tk I
NIP 19630606 198602 1 010 NIP ...
GWB TK/SD
Meterai
Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a : ………..
Tempat, tanggal lahir : ………..
Alamat rumah : ………..
N I K : ………..
Pendidikan Terakhir : ………..
Tahun lulus : ………..
NUPTK/PegID : ………..
Dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada :
Satuan Pendidikan : SD Negeri Karang
NPSN : 20316280
Alamat Satdik : Desa Karang RT 1 RW 2
TMT : ………..
Tugas : ………..
………..
………..
Demikian surat pernyataan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, Januari 2020
KEPALA SEKOLAH YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Sukarno, S.Pd.SD ………..
Pembina
NIP 19660618 199103 1 009
Mengetahui :
Korwilcam Bid. Pendidikan Pengawas Pembina, Kec. Juwana
Rasmin, S.Pd., M.M Suyoto, S.Pd., MM.
Pembina Pembina Tk I
NIP 19630606 198602 1 010 NIP ...
PTT TK/SD
Meterai
Rp. 6.000,-
