SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan perangkat desa atau karyawan tetap pada instansi selain satuan Pendidikan tempat mengajar (bukan Dosen Tetap), guru lulus sertifikasi di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun 20..., dan apabila nanti saya menerima Bantuan Tunjangan Profesi ternyata di kemudian hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian terhadap Keuangan Negara, maka
saya bersedia mengembalikan semua uang tersebut sesuai yang telah saya terima dan sejumlah PPh yang disetor ke Kantor Pajak dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari pihak yang berkepentingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Ponorogo, Yang menyatakan
