SURAT PERNYATAAN THALAQ I (SATU)
Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : ADE SUTIAWAN
Umur : 51 THN Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP BABAKAN NYALINDUNG RT.001 RW.002 DESA CIANDAM KECAMATAN MANDE KABUAPTEN CIANJUR
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : HEMAWATI Umur : 40 THN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP RAWA LOYANG RT.006 RW.002 DESA KALAPANUNGGAL KECAMATAN CIKADU KABUAPTEN CIANJUR
Yang selanjutnya disebut PIHAK
Pada hari ini Sabtu , Tanggal 10 April 2010 PIHAK KESATU mengikrarkan JATU THALAQ I (Satu) pada PIHAK KEDUA sebagai istrinya yang beralamat sama dengan di atas.
PIHAK KEDUA menerima penyerahan Thalaq I (Satu) selaku mantan istri PIHAK KESATU yang disaksikan oleh para saksi . thalaq I tersebut sudah SYAH menurut ajaran Syariat Agama Islam
Dengan surat Pernyataan Thalaq I (Satu) ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat wal’afiat Jasmani mapun rohani tanpa ada unsur paksaan, hasutan dan tekanan dari pihak manapun.
Setelah dibaca atau dibacakan dan dapat dimengerti isinya oleh kedua belah pihak, lalu PIHAK KESATU menandatangani diatas matari yang cukup untuk kekuatan hukumnya dan disaksikan oleh para saksi yang masing-masing membubuhkan tanda tangan di bawah ini dan dapat dijadikan dasar acuan proses siding di pengadilan Agama.
Ditetapan : Cianjur Pada Tanggal : 10 April 2010
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang Menerima penyerahan Thalaq yang menjatukan Thalaq
HEMAWATI ADE SUTIAWAN
Para Saksi :
1. ……… (……….)
2. ………. (……….)
3. ………. (……….)
4. ………. (……….)
