Alamat Praktik : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang
Dengan ini menyatakan komitmen untuk pemenuhan Autoclave sebagai sarana sterilisasi instrument medis pada tempat praktik mandiri saya. Serta akan menyediakan freezer limbah medis dikarenakan pengangkutan limbah di tempat praktik saya lebih dari 2 x 24 jam. Saya akan memenuhi komitmen ini selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak surat pernyataan ini dibuat. Apabila saya tidak memenuhi komitmen tersebut maka saya bersedia ditinjau ulang terkait perizinan praktik mandiri saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, 26 Januari 2024
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Elfida Damanik
Tempat, tanggal lahir : Pematang Raya, 1-2-1963
Alamat KTP : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang No. STR : 11 02 5 2 1 22-4528117
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini hingga surat ini dibuat saya memiliki tempat praktik sebagai berikut :
No Nama Tempat Praktik
1
Nama sarana/ tempat praktik : PMB Elfida Damanik
Alamat : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila data yang saya sampaikan keliru, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Tangerang, 26 Januari 2024 Yang membuat pernyataan Materai 10.000
Elfida Damanik
Perihal : Tindak lanjut perbaikan hasil visitasi
Sehubungan dengan permohonan rekomendasi izin praktik mandiri saya :
Nama Lengkap : Elfida Damanik
Alamat KTP : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang Alamat Praktik : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang
Berdasarkan hasil visitasi Tim Dinas Kesehatan Kota Tangerang pada hari Jum’at tanggal 26 Januari 2024 terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki terhadap kesiapan sarana dan prasarana yang akan menjadi tempat praktik saya. Berikut terlampir hasil tindak lanjut hasil visitasi tersebut.
Demikian saya sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Elfida Damanik
Tempat, tanggal lahir : Pematang Raya, 1-2-1963
Alamat KTP : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang Alamat Praktik : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang
Dengan ini menyatakan komitmen untuk melakukan pemisahan antara rumah dan tempat praktik. Saya akan memenuhi komitmen ini selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak surat pernyataan ini dibuat. Apabila saya tidak memenuhi komitmen tersebut maka saya bersedia ditinjau ulang terkait perizinan praktik mandiri saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, 26 Januari 2024 Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
Elfida Damanik
Alamat Praktik : Kp. Cikoneng Ilir RT 006/002, Gandasari, Jatiuwung, Tangerang
Dengan ini menyatakan komitmen untuk akan memfasilitasi pembuatan surat izin praktik bidan fasyankes bagi tenaga bidan yang bekerja/membantu saya di tempat praktik mandiri saya, setelah izin praktik mandiri keluar. Apabila saya tidak memenuhi komitmen tersebut maka saya bersedia ditinjau ulang terkait perizinan praktik mandiri saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, 26 Januari 2024 Yang membuat pernyataan
