Lamongan, 22 September 2023 Kepada
Yth. Bapak Bupati Lamongan Di –
LAMONGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Kurniawati, A.Md.Kep
Tempat/tanggal Lahir : Lamongan, 15 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan Jabatan yang dilamar : Terampil Perawat
Unit Kerja yang dilamar : RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Alamat Domisili : Dsn.Semelo RT.002 RW.006 Ds.Sumberaji Kec.Sukodadi Kab.Lamongan
Nomor Telepon/HP : 085749865972
Email : Nieyach.Kurniawati@Gmail.Com
dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi PPPK JF Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan dokumen hasil pindai/scan yang terdiri dari :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan 5 Poin;
5. Surat Pernyataan Tidak Pindah Bekerja;
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
7. Surat Keterangan Bekerja Terus Menerus dan Masih Aktif 8. Surat Tanda Registrasi / STR
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.
Hormat Saya,
Kurniawati, A.Md.Kep
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kurniawati, A.Md.Kep
Tempat/tanggal Lahir : Lamongan, 15 April 1991
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Semelo RT.002 RW.006 Ds.Sumberaji Kec.Sukodadi Kab.Lamongan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau TNI/POLRI dan Kepala Desa/Perangkat Desa;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Lamongan, 22 September 2023
Yang membuat pernyataan
(KURNIAWATI, A.Md.Kep) e-Meterai
10.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH KERJA SELAMA MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kurniawati, A.Md.Kep
Tempat tanggal lahir : Lamongan, 15 April 1991 Program Studi, Tahun lulus : DIII Keperawatan, 2012 Jabatan yang dilamar : Terampil Perawat
Unit kerja penempatan yang dilamar : RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Alamat sesuai KTP : Dsn.Semelo RT.002 RW.006 Ds.Sumberaji Kec.Sukodadi Kab.Lamongan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Apabila saya diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Lamongan Formasi Tahun 2023, bersedia mengabdi pada unit kerja penempatan dan jabatan sesuai formasi dan tidak mengajukan pindah selama masa hubungan perjanjian kerja.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini bersedia diberhentikan dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kabupaten Lamongan.
Lamongan, 22 September 2023 Yang membuat
pernyataan,
Kurniawati, A.Md.Kep
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 800/ /413.209/2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes
NIP : 196611131997031002
Jabatan *) : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri
Perangkat Daerah : Kabupaten Lamongan
dengan ini menerangkan bahwa Saudara :
Nama : KURNIAWATI, A.Md.Kep
Tempat/Tgl. lahir : Lamongan, 15 April 1991 Pendidikan/Jurusan : DIII Keperawatan
Jabatan : Terampil Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Perangkat Daerah : Pemerintah Kabupaten Lamongan
Telah diangkat sebagai Perawat mulai tanggal 01 Juni 2015 sampai 31 Agustus 2024 (8 tahun 3 bulan) dan telah melaksanakan tugas secara nyata, sah, menunjukkan disiplin, berkinerja baik dan berintegritas tinggi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari keterangan ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya.
Lamongan, 22 September 2023 Yang menerangkan DIREKTUR RSUD Dr. SOEGIRI
KABUPATEN LAMONGAN
dr.
MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes NIP : 196611131997031002 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214 Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582 E-mail : rsud-
soegiri@lamongankab.go.id Website : www.lamongankab.go.id
SURAT KETERANGAN
BEKERJA TERUS-MENERUS DAN MASIH AKTIF Nomor : 800/ /413.209/2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes
NIP : 196611131997031002
Jabatan *) : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri
Perangkat Daerah : Kabupaten Lamongan
dengan ini menerangkan bahwa Saudara :
Nama : KURNIAWATI, A.Md.Kep
Tempat/Tgl. lahir : Lamongan, 15 April 1991 Pendidikan/Jurusan : DIII Keperawatan
Jabatan : Terampil Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Perangkat Daerah : Pemerintah Kabupaten Lamongan
1. Melaksanakan tugas secara terus menerus dan masih aktif dengan nyata dan sah mulai tanggal 01 Juni 2015 sampai Saat ini (8 tahun 3 bulan).
2. Memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan jabatan yang dilamar serta dalam melaksanakan tugas telah menunjukkan disiplin, berkinerja baik dan berintegritas tinggi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari keterangan ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya.
Lamongan, 22 September 2023 Yang menerangkan, DIREKTUR RSUD Dr. SOEGIRI
KABUPATEN LAMONGAN
dr.
MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes NIP : 196611131997031002
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214 Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582 E-mail : rsud-
soegiri@lamongankab.go.id Website : www.lamongankab.go.id
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : L / P
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :
Tempat/Tgl Lahir : Usia : Tahun bulan
Alamat KTP :
Nomor HP :
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter pada RSUD Dr. Soegiri Lamongan bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik), berupa : Tuna...dan membutuhkan alat bantu berupa:
1. Alat Bantu dengar 2. Terapi .………..
3. ……..………..
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak dapat*) ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya serta dapat / tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan yang dilamar tersebut di atas apabila diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Lamongan.
Lamongan, September 2023 DIREKTUR RSUD Dr. SOEGIRI
KABUPATEN LAMONGAN
dr.
MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes NIP : 196611131997031002
