Lamongan, 22 September 2023 Kepada
Yth. Bapak Bupati Lamongan Di –
LAMONGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur Sholikah, S.Kep.,Ns
Tempat/tanggal Lahir : Lamongan, 01 April 1991 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : PROFESI NERS Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama- Perawat Unit Kerja yang dilamar: RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Alamat Domisili : Dsn. Tambakboyo Rt 003 Rw 004 Ds. Tambakrigadung Kec. Tikung Kab.
Lamongan
Nomor Telepon/HP : 085733003352
Email : [email protected]
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi PPPK JF Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan dokumen hasil pindai/scan yang terdiri dari :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan 5 Poin;
5. Surat Pernyataan Tidak Pindah Bekerja;
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
7. Surat Keterangan Bekerja Terus Menerus dan Masih Aktif (bagi pelamar khusus);
8. Surat Tanda Registrasi / STR (khusus bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan yang diwajibkan);
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.
Hormat Saya,
Nur Sholikah, S. Kep., Ns
.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur Sholikah, S.Kep.,Ns
Tempat/tanggal Lahir : Lamongan / 01 April 1991
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Tambakboyo Rt 003 Rw 004 Ds. Tambakrigadung Kec. Tikung Kab.
Lamongan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau TNI/POLRI dan Kepala Desa/Perangkat Desa;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Lamongan, 22 September 2023 Yang Membuat Pernyataan
Nur Sholikah, S. Kep., Ns
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH KERJA SELAMA MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Sholikah, S.Kep.,Ns
Tempat tanggal lahir : Lamongan / 01 April 1991 Program Studi, Tahun lulus : PROFESI NERS / 2014 Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perawat Unit kerja penempatan yang dilamar : RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Alamat sesuai KTP : Dsn. Tambakboyo Rt 003 Rw 004 Ds. Tambakrigadung Kec. Tikung Kab. Lamongan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Apabila saya diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Lamongan Formasi Tahun 2023, bersedia mengabdi pada unit kerja penempatan dan jabatan sesuai formasi dan tidak mengajukan pindah selama masa hubungan perjanjian kerja.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini bersedia diberhentikan dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kabupaten Lamongan.
Lamongan, 22 September 2023 Yang Membuat Pernyataan,
Nur Sholikah , S.Kep.,Ns
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582 E-mail : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : 800/ /413.209/2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes
NIP : 196611131997031002
Jabatan *) : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri Lamongan Perangkat Daerah: Kabupaten Lamongan
Dengan ini menerangkan bahwa Saudara :
Nama : Nur Sholikah, S.Kep.,Ns
Tempat/Tgl. lahir : Lamongan / 01 April 1991 Pendidikan/Jurusan : PROFESI NERS
Jabatan : Ahli Pertama - Perawat Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri Lamongan Perangkat Daerah: Kabupaten Lamongan
Telah diangkat sebagai Perawat mulai tanggal 01 Mei 2017 sampai 31 Juli 2024 (6 tahun 4 bulan) dan telah melaksanakan tugas secara nyata, sah, menunjukkan disiplin, berkinerja baik dan berintegritas tinggi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari keterangan ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya.
Lamongan, 22 September 2023 Yang menerangkan DIREKTUR RSUD Dr. SOEGIRI
KABUPATEN LAMONGAN
dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes
NIP : 196611131997031002
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582 E-mail : [email protected] Website : www.lamongankab.go.id
SURAT KETERANGAN
BEKERJA TERUS - MENERUS DAN MASIH AKTIF Nomor : 800/ /413.209/2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes
NIP : 196611131997031002
Jabatan *) : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri Lamongan Perangkat Daerah : Kabupaten Lamongan Dengan ini menerangkan bahwa Saudara :
Nama : Nur Sholikah, S.Kep.,Ns
Tempat/Tgl. lahir : Lamongan / 01 April 1991 Pendidikan/Jurusan : PROFESI NERS
Jabatan : Ahli Pertama - Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr. Soegiri Lamongan Perangkat Daerah : Kabupaten Lamongan
1. Melaksanakan tugas secara terus menerus dan masih aktif dengan nyata dan sah mulai tanggal 01 Mei 2017 sampai dengan saat ini (6 tahun 4 bulan).
2. Memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan jabatan yang dilamar serta dalam melaksanakan tugas telah menunjukkan disiplin, berkinerja baik dan berintegritas tinggi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari keterangan ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya.
Lamongan, 22 September 2023 Yang menerangkan, DIREKTUR RSUD Dr. SOEGIRI
KABUPATEN LAMONGAN dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.M.Kes
NIP : 196611131997031002
