PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 32 Telepon (0282) 534771-534775, Faksimile (0282) 35222 Website : www.cilacapkab.go.id E-Mail : setda @cilacapkab.go.id
C I L A C A P
Kode Pos 53223
PENGUMUMAN Nomor : 813/09228/38
TENTANG
PENGUMUMAN PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
JABATAN GURU TAHAP 1
PADA PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP FORMASI TAHUN 2021
Berdasarkan Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara nomor 19456/B-MP.01.02/SD/D/2021 tanggal 21 Desember 2021 perihal Penyelesaian penetapan NI PPPK Guru Tahun 2021 secara elektronik bersama ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
A. PELAKSANAAN SELEKSI KOMPETENSI DAN PESERTA LULUS SELEKSI KOMPETENSI PPPK GURU TAHUN 2021 TAHAP 1
1. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi PPPK Guru Tahun 2021 Tahap 1 pada Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2021 telah diselenggarakan pada tanggal 13 s.d. 17 September 2021 bertempat di 6 (enam) titik lokasi ujian di wilayah Kabupaten Cilacap.
2. Berdasarkan Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CASN 2021 Nomor 12057/B-KS.04.01/SD/K/2021 tanggal 28 Oktober 2021 perihal Penyampaian Hasil Seleksi Kompetensi PPPK Guru Tahun 2021, peserta seleksi PPPK Guru tahap 1 yang namanya tercantum dalam lampiran 1 pengumuman ini dinyatakan LULUS dan diwajibkan mengikuti tahapan pemberkasan dokumen usul penetapan Nomor Induk PPPK yang dipersyaratkan sejumlah 2.601 peserta.
3. Rekapitulasi hasil nilai Seleksi Kompetensi PPPK Guru Tahun 2021, status kelulusan, dan peringkat masing-masing peserta berdasarkan hasil pengolahan data dari Tim Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CASN Tahun 2021 sebagaimana tersebut dalam lampiran pengumuman ini.
B. JADWAL DAN TATA CARA PEMBERKASAN BAGI PESERTA YANG LULUS SELEKSI KOMPETENSI Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi Kompetensi PPPK Guru sebagaimana tercantum dalam lampiran 1, wajib mengikuti pemberkasan dokumen usul penetapan NI PPPK yang dipersyaratkan mulai dari tanggal 28 Desember 2021 sampai dengan 10 Januari 2022 dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) serta menyampaikan kelengkapan dokumen ASLI secara elektronik pada akun SSCASN.
2. Berkas persyaratan usul NI PPPK dipindai/scan melalui mesin scanner (bukan aplikasi scan HP) dari dokumen asli, utuh dan tidak terpotong serta diunggah pada lokasi unggah yang sesuai dengan ukuran yang sudah ditentukan pada SSCASN.
3. Isian di berkas persyaratan tidak boleh ada coretan atau tipe x, jika ada yang keliru diganti isi/tulis ulang.
4. Apabila ada perbedaan data nama atau tanggal lahir pada dokumen yang dimiliki peserta, peserta wajib lapor pada panitia menggunakan blangko surat keterangan perbedaan data sesuai lampiran pengumuman yang diunggah pada https://bit.ly/pppkgurucilacap2021
5. Ketentuan dokumen yang diunggah dijelaskan pada tabel rincian lampiran 2.
6. Peserta wajib memperhatikan jenis, ukuran file dan penggabungan dokumen yang akan diunggah sesuai dengan ketentuan.
C. PESERTA LULUS SELEKSI YANG AKAN MENGUNDURKAN DIRI
Bagi peserta yang lulus seleksi tapi akan mengundurkan diri wajib membuat surat pengunduran diri yang diunggah pada akun SSCASN dengan tata cara sebagai berikut:
1. Login pada akun SSCASN.
2. Ketika muncul dropdown list untuk melanjutkan DRH dan pemberkasan, pilih : “Tidak, Saya ingin mengundurkan diri”.
3. Peserta mengunggah dokumen surat pengunduran diri.
D. DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN UNTUK PEMBERKASAN USUL NI PPPK
Peserta wajib memahami secara detail teknis pemberkasan yang akan dilakukan secara paperless dan mempersiapkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Pas foto terbaru.
2. Asli ijazah pendidikan sesuai formasi jabatan yang dilamar.
3. Asli transkrip nilai akademik sesuai formasi jabatan yang dilamar.
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,00 yang formulir isiannya sudah terpasang pas foto sesuai input data pada portal SSCASN dicetak menggunakan kertas HVS F4 dengan tinta berwarna.
5. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,00. Format menggunakan contoh pada lampiran pengumuman.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia.
7. Surat keterangan sehat jasmani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.
8. Surat keterangan sehat rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.
9. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.
10. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Cilacap sesuai contoh pada lampiran pengumuman.
11. Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas diisi sesuai contoh pada lampiran pengumuman.
12. Dokumen bukti pengalaman kerja berupa Surat keputusan pengangkatan pertama dan surat perpanjangan kontrak terakhir sebagai Wiyata Bakti dari Ketua Komite dan/atau Kepala Sekolah atau SPT terakhir dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan.
a. Jika tidak ada perpanjangan kontrak setiap tahun, maka dapat melampirkan surat keputusan pertama saja.
b. Jika ada mutasi, lampirkan keputusan pengangkatan pertama di sekolah yang lama dan baru.
E. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi, namun tidak melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, maka peserta tersebut dianggap mengundurkan diri.
2. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait proses pemberkasan usul penetapan NI PPPK Pemerintah Kabupaten Cilacap Tahun 2021 dilakukan melalui website www.bkd.cilacapkab.go.id, sosial media BKPPD Kabupaten Cilacap dan grup telegram pada link https://bit.ly/PPPKGURUCILACAP.
3. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan proses penetapan NI PPPK dan memperoleh Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Cilacap.
4. Seluruh proses seleksi mulai dari proses pendaftaran, seleksi, penentuan kelulusan sampai dengan penetapan NI PPPK tidak dipungut biaya.
5. Apabila dikemudian hari peserta yang dinyatakan lulus seleksi diketahui memiliki kualifikasi pendidikan tidak sesuai persyaratan, memberikan keterangan atau dokumen yang tidak benar/palsu/sengaja melakukan manipulasi data, baik pada setiap tahapan seleksi maupun saat diangkat menjadi PPPK, Panitia Seleksi dapat membatalkan/menggugurkan kelulusan yang bersangkutan dan/atau yang bersangkutan diberhentikan sebagai PPPK.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui masyarakat dan khususnya pelamar CASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap.
Cilacap, 27 Desember 2021 a.n. BUPATI CILACAP SEKRETARIS DAERAH
Selaku
KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN
SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
FORMASI TAHUN 2021
Drs. FARID MA’RUF, S.T., M.M.
Pembina Utama Madya NIP. 196203221986071002
Lampiran 2
Pengumuman Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Seleksi Penerimaan
Calon Aparatur Sipil Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2021 Nomor : Nomor : 813/09228/38
Tanggal : 27 Desember 2021 Tentang
Pengumuman Pemberkasan Usul Penetapan Nomor Induk Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Guru Tahap 1 pada Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara Di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2021
TABEL RINCIAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA GURU DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP FORMASI TAHUN 2021
No. Berkas
Usulan NIP Keterangan Unggah
SSCASN
1 2 3
1 Pas foto terbaru a. Pakaian formal, atasan putih berjas hitam dan berdasi.
b. Untuk wanita berhijab mengenakan kerudung putih polos.
c. Background merah.
d. Merupakan hasil foto studio bukan hasil aplikasi editing.
e. Rasio foto 4:6
Scan pas foto dengan jenis dan ukuran file sesuai ketentuan di SSCASN atau dapat menggunakan file studio foto.
2 Asli ijazah pendidikan a. Ijazah sesuai formasi yang dilamar.
b. Jika S-1 lanjutan dari Diploma/S-1 penyetaraan, wajib mengunggah ijazah S-1 disertai ijazah sebelumnya.
c. Apabila lebih dari satu dokumen maka discan multipage/gabung.
d. Jika Ijazah hilang/rusak dapat melampirkan Surat Keterangan Pengganti Ijazah dari pejabat berwenang.
Scan ijazah asli dan Serdik asli (bagi yang mendapat afirmasi Serdik) digabung menjadi satu file scan pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN
3 Sertifikat pendidik Asli sertifikat pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi dan Kementerian Agama bagi yang mendapatkan afirmasi Serdik.
4 Transkrip Nilai Akademik a. Transkrip nilai sesuai formasi yang dilamar.
b. Jika S-1 lanjutan dari Diploma/S-1 penyetaraan, wajib mengunggah transkrip nilai S-1 disertai ijazah sebelumnya.
c. Apabila lebih dari satu dokumen maka discan multipage/gabung.
d. Jika transkrip nilai hilang/rusak dapat melampirkan Surat Keterangan Pengganti transkrip nilai dari pejabat berwenang.
Scan transkrip asli. Jenis file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN
5 Daftar riwayat hidup (DRH) a. Diinput secara online pada akun SSCASN
b. Setelah data yang diinput lengkap dan benar, DRH diunduh, dicetak menggunakan kertas HVS dengan tinta berwarna.
c. Pada kolom nama, tempat lahir (Kabupaten/Kota) dan tanggal lahir sesuai yang tercantum di ijazah ditulis tangan huruf balok (huruf BESAR semua) tinta hitam.
d. Ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,00 e. Tempat penandatanganan kota domisili.
f. Dicetak menggunakan kertas HVS dengan tinta berwarna.
g. DRH cetak yang telah ditandatangani kemudian discan multipage/gabung.
h. Tertanggal antara 28 Desember 2021 s/d 10 Januari 2022 Catatan saat mengisi data pada DRH :
a. Pengetikan gelar : harap sesuai EYD
b. Pengisian data keluarga yang meninggal dunia : diberi keterangan almarhum (Alm) dan pengisian NIK mengikuti keterangan pada aplikasi.
Scan DRH dengan jenis file pdf dan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN
6 Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen sesuai anak lampiran Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019
a. Blangko terlampir.
b. Blangko diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam.
c. Ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,00
d. Tertanggal antara 28 Desember 2021 s/d 10 Januari 2022
Scan ASLI Surat pernyataan 5 (lima) komitmen dan Surat Pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas dijadikan dalam satu file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN.
7 Surat pernyataan bersedia tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas a. Blangko terlampir.
b. Blangko diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam.
c. Ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,00
d. Tertanggal antara 28 Desember 2021 s/d 10 Januari 2022 8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia
a. Keterangan pada SKCK : Persyaratan Usul NI PPPK
b. Tanggal pembuatan SKCK antara 28 Desember 2021 s/d 10 Januari 2022
c. Tanda tangan pejabat yang mengesahkan apabila bukan Digital Signature (DS) maka harus tanda tangan asli (bukan scan tanda tangan).
Scan SKCK asli. Jenis file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN.
9 Surat keterangan sehat jasmani dan Surat
keterangan sehat jasmani rohani a. Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.
b. Pemeriksaan kesehatan rohani/jiwa dilakukan tersendiri diluar pemeriksaan kesehatan fisik.
d. Keterangan : Persyaratan Usul NI PPPK
e. Tanggal pembuatan Surat Kesehatan antara 28 Desember 2021 s/d 10 Januari 2022 Catatan saat mengisi data pada DRH :
c. Nama Dokter : Nama Dokter pemeriksa sehat jasmani / Nama Dokter pemeriksa sehat rohani
(diberi tanda garis miring)
d. Nomor dan tanggal surat keterangan sehat : Nomor dan Tanggal Surat Keterangan Sehat Jasmani.
Scan ASLI Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani digabung dalam 1 file scan.
Jenis file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN.
10 Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/
menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya
a. Ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.
b. Isinya berdasarkan pemeriksaan laboratorium tes urine yang bersangkutan negatif terhadap narkotika.
e. Keterangan : Persyaratan Usul NI PPPK
f. Hasil pemeriksaan uji zat narkoba HARUS dilampirkan.
c. Tanggal pembuatan Surat Keterangan antara 28 Desember 2021 s/d 10 Januari 2022
Scan ASLI Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkoba, psikotropika, serta zat adiktif lainnya (NAPZA). Jenis file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN
11 Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Cilacap a. Ditulis tangan menggunakan tinta hitam sesuai contoh dengan kertas folio bergaris.
b. Tempat menulis lamaran adalah kota domisili peserta.
c. Ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 10.000,-
d. Nama, tempat dan tanggal lahir sesuai ijazah. Nama menggunakan gelar sesuai di ijazah.
e. Alamat sesuai KTP
f. Surat lamaran tertanggal dalam rentang 28 Desember 2021 s/d 10 Januari 2022.
g. Contoh sesuai lampiran pengumuman
Scan surat lamaran asli. Jenis file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN.
12 Surat pernyataan mengundurkan diri dari Seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Cilacap (bagi pelamar yang mengundurkan diri)
Pengunduran diri peserta dilaksanakan selambat-lambatnya tanggal 5 Januari 2022. Scan surat pengunduran diri. Jenis file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN.
13 Surat keterangan perbedaan data (apabila ada) a. Blangko terlampir.
b. Blangko diisi apabila ada kesalahan/perbedaan data nama atau tanggal lahir pada dokumen yang dimiliki peserta.
Unggah di
https://bit.ly/pppkgurucilacap2021 14 Bukti Pengalaman Kerja (dokumen asli/bukan
legalisir) Dokumen bukti pengalaman kerja berupa Surat keputusan pengangkatan pertama dan surat perpanjangan kontrak terakhir sebagai Wiyata Bakti dari Ketua Komite dan/atau Kepala Sekolah atau SPT terakhir dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan.
a. Jika tidak ada perpanjangan kontrak setiap tahun, maka dapat melampirkan surat keputusan pertama saja.
b. Jika ada mutasi, lampirkan keputusan pengangkatan pertama di sekolah yang lama dan baru.
Scan multipage/gabung jika lebih dari satu lembar. Jenis file pdf dengan ukuran sesuai ketentuan di SSCASN.
Materai Rp. 10.000,00 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………..
Tempat dan tanggal lahir : ………..
Agama : ………..
Alamat : ………..
………..
………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Layanan Umum Daerah, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Cilacap, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………, ………
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Nama
………, ………
Kepada Perihal : Permohonan Pengangkatan PPPK
Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2021
Yth. BUPATI CILACAP di -
CILACAP
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (dengan gelar) : (sesuai data Ijazah)……….
Tempat tanggal lahir : (sesuai data Ijazah)……….
Alamat Lengkap : ……….
Formasi Jabatan : ……….
Pendidikan : ……….
Lokasi Formasi : ……….
No. HP/Telp : ……….
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui portal SSCASN BKN.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar serta kualifikasi Pendidikan dan/atau berkas pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Guru Pemerintah Kabupaten cilacap.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami, Ttd
nama lengkap
* ) jika tempat lahir dalam ijazah hanya mencantumkan nama desa/kecamatan maka kolom tempat lahir agar dilengkapi dengan nama Kabupaten/Kota tempat lahir.
Contoh : SURAT LAMARAN
Materai Rp.
10.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (Nama lengkap dengan gelar)
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Lokasi Formasi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Cilacap dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap dengan alasan apapun selama masa perjanjian kerja, dan bila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya bersedia dinyatakan mengundurkan diri sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
2. Tidak akan menuntut kepada pemerintah Kabupaten Cilacap apabila dalam pemberkasan usul Penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (NI PPPK) di Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara Yogyakarta, Nomor Induk Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (NI PPPK) saya tidak dapat diterbitkan karena tidak memenuhi syarat yang ditentukan;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………, ………
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Nama lengkap dengan gelar Materai Rp.
10.000
SURAT KETERANGAN
KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (Nama lengkap dengan gelar sesuai jabatan yang dilamar)…..
Tempat dan tanggal lahir : ………..
Alamat dan No. HP : ………..
Pendidikan : ………..
Formasi : ………..
Lokasi Formasi : ………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai berikut :
NO. DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BETUL)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
Ttd Nama lengkap
