• Tidak ada hasil yang ditemukan

CINTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PBI APBD

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
slb dharmawanitajiwan

Academic year: 2024

Membagikan " CINTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PBI APBD"

Copied!
3
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 3 Halaman )

Teks penuh

(1)

Kepada :

Yth. Walikota Surabaya di

Surabaya

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Nomor Kartu Keluarga (KK) : Alamat Tempat Tinggal :

RT / RW : Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota :

Dengan ini menyatakan mundur sebagai peserta Penerima Bantuan Iuaran (PBI) kota Surabaya, adapun data peserta yang mundur adalah sebagai berikut :

No Nama No. Kartu BPJS NIK Keterangan

Menjadi peserta : 1. BPJS Perusahaan 2. BPJS Mandiri 3. BPJS PNS 4. PPNPN 5. PPPK

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari siapapun.

...- ... - 2022 Hormat saya,

Materai 10.000

Nama Terang

---

Contoh Format Surat Pernyataan

Pengunduran diri PBI APBD

(2)
(3)

Referensi

Unduh sekarang ( DOCX - 3 Halaman - 20.04 KB )

Dokumen terkait

F 2.02 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (WNI)

Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian

F 2.31 SURAT KETERANGAN KEMATIAN KABUPATEN

Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap ayah jenazah., termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.. Kewarganegaraan, diisi sesuai pilihan, kemudian

SURAT PERNYATAAN THALAQ I

Nama : HEMAWATI Umur : 40 THN Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA Alamat : KP RAWA LOYANG RT.006 RW.002 DESA KALAPANUNGGAL KECAMATAN CIKADU KABUAPTEN CIANJUR Yang selanjutnya disebut PIHAK

DATA PENERIMA BANTUAN BERAS DANA APBD DAMPAK COVID-19 KECAMATAN LONG IRAM KAMPUNG KELIAN LUAR

NO NAMA PROVINSI NAMA KAB/KOTA NAMA KECAMATAN NAMA DESA / KELURAHAN RT RW ALAMAT LENGKAP NAMA NIK 1 KALIMANTAN TIMUR KUTAI BARAT LONG IRAM KELIAN LUAR KELIAN LUAR Hendoq

CONTOH FORMULIR SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah melaksanakan tugas sebagai Guru Wiyata Bakti GWB pada : Satuan Pendidikan : SD Negeri Karang NPSN : 20316280 Alamat Satdik : Desa Karang RT 1

Surat Pernyataan Kehilangan Ijazah

Contoh surat pernyataan kehilangan keempat Ijazah KOP SURAT DARI SEKOLAH SURAT KETERANGAN Nomor 034/283/IX/2017 Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama : Jabatan : NIP : Alamat

CONTOH TENTANG SURAT PERNYATAAN

Alamat : Kramat RT 01 RW 04, Karangmoncol, Purbalingga Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan mengizinkan anak saya yang bernama AZIZ SAPUTRA siswa MI Muhammadiyah Kramat, Kecamatan

w3DbmjouQZilKtLIqC3A Formulir F1 06 (Perubahan Elemen Data Kependudukan)

DIISI ALAMAT KARTU KELUARGA SEBELUM PERUBAHAN, NAMA JALAN, NOMOR RUMAH JIKA ADA, RT/RW, KECAMATAN, SERTA KOTA Dengan rincian KK sebagai berikut : DISESUAIKAN DENGAN DATA PADA KARTU