Contoh surat pernyataan kehilangan keempat (Ijazah) KOP SURAT (DARI SEKOLAH)
SURAT KETERANGAN Nomor 034/283/IX/2017
Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama :
Jabatan : NIP : Alamat sekolah : Menyatakan bahwa Nama :
Tempat dan tanggal lahir : Tahun kelulusan : No Induk :
Adalah benar-benar murid SMA _____ yang masuk pada tahun ajaran 2016/2017 dan telah kehilangan Ijazahnyakarena mengalami musibah kebanjiran.
Sebagai penguat bukti, bersama dengan surat ini juga telah kami lampirkan foto copy ijazah sebanyak dua lembar dan telah dilegalisir.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.Atas pemakluman dan kebijaksanaannya kami ucapkan banyak terimakasih.
Aceh Timur
Kepala Sekolah SMA ______
Nama lengkap NIP: ______
