SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……….
NIM : ……….
Tempat, Tanggal Lahir : ……….
Jurusan : ……….
Menyatakan bahwa terdapat perbedaan dalam penulisan (nama / tempat lahir / tanggal lahir / bulan lahir / tahun lahir *) pada Ijazah SLTA sederajat dan Akte Kelahiran.
Bersama surat pernyataan ini saya sampaikan bahwa data diri saya diatas adalah benar sebagaimana tertera pada (Akte Kelahiran / Ijazah SLTA sederajat *).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dasar pihak Universitas Bangka Belitung untuk penerbitan Ijazah dan Transkrip Nilai S-1 (Strata 1) dan saya tidak akan menuntut penggantian Ijazah di kemudian hari serta bersedia menerima surat keterangan sebagai penggantinya
