SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Orang tua dari Siswa:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIS/NISN :
Alamat :
Sehubungan dengan akan diterbitkannya Ijazah SMA Tahun Pelajaran 2023/2024, dikarenakan ada terdapat perbedaan data Ijazah SMP dengan Akta Kelahiran anak saya, maka dengan ini saya menyatakan bahwa yang menjadi dasar dalam penulisan Ijazah SMA anak saya adalah menggunakan :
1. Akta Kelahiran ( ……… ) 2. Ijazah SMP ( ……… )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Hormat Saya,
………
Materai Rp 10.000
