• Tidak ada hasil yang ditemukan

SURAT PERNYATAAN IJAZAH KELAS 6 SD

N/A
N/A
ppgku 2020

Academic year: 2024

Membagikan " SURAT PERNYATAAN IJAZAH KELAS 6 SD"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI TREPAN

Jl. Pembangunan No. 225 Ds. Trepan Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan 62271

NSS : 101050710003 E-mail :

[email protected] NPSN : 20506578

SURAT PERNYATAAN PENULISAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...

Tempat/tanggal lahir : ...

Alamat : ...

Wali dari : ...

No.Telp/HP/ WA : ...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama, tempat, tanggal lahir dan nama orang tua pada ijazah SD anak saya sudah benar dan sesuai dengan akte kelahiran sebagai berikut:

Nama : ...

Tempat/tanggal lahir : ...

Nama Orang tua : ...

Apabila dikemudian hari, data dan dokumen yang saya berikan terdapat kesalahan, maka saya bertanggungjawab atas kesalahan data yang saya berikan, dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun kepada pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Trepan, ………. 2023 Yang Membuat Pernyataan

……….

Referensi

Dokumen terkait

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kesalahan penulisan nama orang tua pada ijazah dengan nomor seri ijazah DN-02 DI 0336642 atas nama:. Nama : ATEP YANYAN

FORMULIR PENGUSULAN IJAZAH Nomor : . . . /K.02/FF-UMI/. . . . /. . . 1. Nama (Sesuai Ijazah Terakhir) : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Nomor Induk Mahasiswa

Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ijazah yang diperoleh

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Sebagai Calon Pnitia PBAK Fakultas Ekonomi Nama : Tempat, Tanggal Lahir : NIM/Jurusan : Semester : Menyatakan diri bahwa saya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPTJM KEBENARAN DATA KELAHIRAN Yang bertandatangan dibawah ini *: Nama : NIK : Tempat/Tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan

dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa: nama : tempat dan tanggal lahir : nama orang tua : sekolah asal : nomor induk : adalah pemilik

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat, tanggal Lahir : Pekerjaan : Agama : Alamat Lengkap : Orang Tua/Wali dari Anak Nama Lengkap : Umur :

Nama : Tempat/tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat tempat tinggal : Jabatan yang dilamar : Unit Kerja Penempatan : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia