PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TREPAN
Jl. Pembangunan No. 225 Ds. Trepan Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan 62271
NSS : 101050710003 E-mail :
[email protected] NPSN : 20506578
SURAT PERNYATAAN PENULISAN IJAZAH
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Alamat : ...
Wali dari : ...
No.Telp/HP/ WA : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama, tempat, tanggal lahir dan nama orang tua pada ijazah SD anak saya sudah benar dan sesuai dengan akte kelahiran sebagai berikut:
Nama : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Nama Orang tua : ...
Apabila dikemudian hari, data dan dokumen yang saya berikan terdapat kesalahan, maka saya bertanggungjawab atas kesalahan data yang saya berikan, dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun kepada pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.
Trepan, ………. 2023 Yang Membuat Pernyataan
……….