PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NAMA SEKOLAH
Alamat : ...
SURAT KETERANGAN PENGGANTI )*IJAZAH/STTB Nomor :...
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala )**SD/SMP Negeri/Swasta
……….………. Kabupaten Kendal Provinsi Jawa Tengah berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian nomor
………. tanggal ………. tahun ………. dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:
nama :
tempat dan tanggal lahir :
nama orang tua :
sekolah asal :
nomor induk :
adalah pemilik )*Ijazah/STTB nomor seri ……….……….
tahun pelajaran ……….……….
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti )*Ijazah/STTB asli yang hilang.
pas foto terbaru 3 x 4 cm cap tiga jari tengah tangan
kiri
Kendal, …... …... 202…...
KEPALA SEKOLAH, Materai 10.000
………
NIP……….
Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KENDAL
WAHYU YUSUF AKHMADI, S.STP., M.Si.
NIP. 198204252000121001
)* Ditulis sesuai jenis dokumen yang dilampirkan, berupa Ijazah atau STTB;
)** Ditulis sesuai jenjang pendidikan, sesuai Ijazah/STTB yang dihomonkan keterangan pengganti;
Catatan :
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai;
2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan(tahun 2000 s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB).
