COP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK NOMOR : 421.1/..…/………..SD…../V/2024
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ………
Kecamatan …………. Kabupaten ………. Provinsi ………., menerangkan bahwa ;
Ijazah /STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
Nomor Induk :
Tahun Pelajaran :
Mengalami kerusakan :
1. Nama seharusnya …………. dihapus/ditipex menjadi …………..
2. Tahun lahir seharusnya ……….. dihapus/ditipex menjadi ………..
3. Nama orang tua seharusnya ………. dihapus/ditipex menjadi ………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB asli yang ada.
………, ………… 2024 Kepala SDN ………
……….., S. Pd
NIP. ………
POTO 3X4 dan
Cap Tiga Jari Materai
