SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
KARTU TANDA MAHASISWA (KTM)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NRP :
Program Studi :
Menyatakan bahwa KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang dikeluarkan oleh Universitas Kristen Maranatha telah hilang.
Surat pernyataan kehilangan KTM ini saya buat untuk keperluan pengurusan akhir masa studi saya pada Program Studi sebagaimana disebut di atas.
Segala akibat dari hilangnya KTM tersebut adalah merupakan tanggung jawab saya pribadi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Kiranya yang berkepentingan mengetahui dan maklum adanya.
Bandung, _________________
Hormat saya,
(_____________________)
materai Rp.6000