SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Yang telah bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Anita Mawardani
Alamat Lengkap : Desa Prapatan, Lubeg, Pampangan Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia No. KTP : 3543344342353
Dengan saya tuliskannya surat keterangan ini saya menyatakan telah kehilangan STNK bermotor tepatnya pada hari jum’at tanggal 17 februari 2017
Merk Kendaraan : Yamaha Nmaxx No. Rangka : xxxxx
No. Mesin : xxxx No. Polisi : A425SSS
Atas Nama : Anita Mawardani
Alamat Lengkap : Desa Prapatan, Lubeg, Pampangan
Dokumen tersebut telah hilang ketika saya melakukan perjalanan dari Jl. Pampangan hingga dengan Jembatan Marapalam.
Demikianlah Surat Keterangan kehilangan ini saya berikan dengan sungguh-sungguh, agar dapat dipakai untuk keperluan pengurusan STNK baru saya. Jika nantinya dapat ditemukan keterangan yang tidak sesuai dengan dituliskannya surat ini saya bersedia menerima
konsekuensi nantinya.
Pampangan, 17 Februari 2017
Yang Memberi Keterangan
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor : 421.3/091/SMA.3/Disdik/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA Negeri 1 Rajagaluh Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa :
Nama : SEKOLAH DASAR NEGERI MALANG NIP : 1xxxxxxxxx
Pangkat, Gol/Ruang:
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Jojo Djaya Kusuma
Tempat, Tgl.Lahir : Majalengka, 8-9-1980 Kelas : XII IPA 1
NIS : 9697.1.123
Alamat : Jl. Rajagaluh Blok C Rajagaluh – Majalengka Nama Orang Tua : Basuni
Alamat Orang Tua : Desa Rajagaluh Blok C Rajagaluh – Majalengka
Berdasarkan data yang ada bahwa nama tersebut di atas Benar tercatat sebagai alumni sekolah kami tahun lulus 1998/1999 dengan No. ijazah DN.02 Ma 1xxxxxxx
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam proses pembuatan berita kehilangan ijazah di Kepolisian
