SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zaenal Aripin
Lembaga : Yayasan Pendidikan dan Sosial At-Taubah Pagaden Barat Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Pangauban Rt. 03 / Rw. 02 Desa Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kabupaten Subang
Dengan ini menyatakan bahwa Yayasan Pendidikan dan Sosial At-Taubah Pagaden Barat yang beralamat di Kp. Pangauban Rt. 03 / Rw. 02 Desa Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kabupaten Subang, tidak pernah mengajukan ke instansi lain kecuali ke pemerintah Daerah Kabupaten Subang
Subang, 29 Januari 2025 Penerima Belanja Hibah
Zaenal Aripin
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Zaenal Aripin
Lembaga : Yayasan Pendidikan dan Sosial At-Taubah Pagaden Barat Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Pangauban Rt. 03 / Rw. 02 Desa Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kabupaten Subang
No KTP :
Tlp :
Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi Tujuan Transparansi dan akuntabilitas pengguna dana belanja hibah bahwa :
1. Bertanggung jawab penuh baik Formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah di setujui.
3. Bersedia diaudit secara independent sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Subang, 29 Januari 2025 Penerima Belanja Hibah
Zaenal Aripin
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDAPATKAN HIBAH TAHUN SEBELUMNYA Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Zaenal Aripin
Lembaga : Yayasan Pendidikan dan Sosial At-Taubah Pagaden Barat Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Pangauban Rt. 03 / Rw. 02 Desa Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kabupaten Subang
No KTP Tlp : Email :
Bahwa Yayasan Pendidikan dan Sosial At-Taubah Pagaden Barat Kabupaten Subang yang beralamat di Kp. Pangauban Rt. 03 / Rw. 02 Desa Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kabupaten Subang mengajukan permohonan bantuan untuk anggaran tahun 2026 dan menyatakan pada tahun sebelumnya atau tahun 2025, kami tidak mendapatkan bantuan Hibah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak adaunsur paksaandari pihak manapun.
Subang, 29 Januari 2025 Penerima Belanja Hibah
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
Lembaga : Jabatan : Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa Yayasan Pendidikan dan Sosial At-Taubah Pagaden Barat yang beralamat di Kp. Pangauban Rt. 03 / Rw. 02 Desa Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kabupaten Subang, benar-benar asli Dokumennya.
daunsur paksaandari pihak manapun.
Subang, 29 Januari 2025 Penerima Benaja Hibah
Zaenal Aripin
