66c30ade99d0c498036882 (3)

Lampiran III

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH PENEMPATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Nomor KTP :

Alamat domisili saat ini :

Alamat sesuai KTP :

Nomor HP :

Alamat email :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

2. Bersedia tidak mengajukan pindah unit organisasi dengan alasan pribadi paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) 2024 Yang membuat pernyataan,

Ttd

(ttd jangan terkena e-materainya)

(Nama Lengkap)

e-meterai

Rp. 10.000

(catatan: e-materai hanya digunakan satu kali)