51 Lampiran 1
Surat Keterangan Penelitian Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali
Lampiran 1 Surat Pernan Kesediaan Sampel
52 Lampiran 2
Surat Keterangan Penelitian Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Badung
53 Lampiran 3
Surat Izin Penelitian Puskesmas Abiansemal II
54 Lampiran 4
Surat Pernyataan Kesediaan Subjek Pengamatan
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SUBJEK PENGAMATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi subjek pengamatan dan akan memberikan informasi yang dibutuhkan berkaitan dengan pengamatan yang berjudul “Gambaran Kepatuhan Diit Dan Tekanan Darah Pasien Hipertensi Di Puskesmas Abiansemal II”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya memahami keikutsertaan saya dalam pengamatan ini akan memberi manfaat dan akan terjaga kerahasiaannya.
Denpasar...2022
(...)
55 Lampiran 5
Identitas Subjek Pengamatan
FORMULIR IDENTITAS SUBJEK PENGAMATAN A. Identitas Subjek Pengamatan
1. Kode Subjek :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Umur :
6. Alamat :
7. No. Telepon/HP :
8. Pekerjaan :
9. Agama :
10. Didiagnosa hipertensi sejak :
11. Pernah masuk RS : Ya Tidak
Jika Ya, pada tanggal berapa...
12. Ada obat yang dikonsumsi : Ya Tidak
Jika Ya, jenis obat yang dikonsumsi...
berapa kali sehari...
13. Merokok : Ya Tidak
Jika Ya, berapa batang per hari...
14. Alkohol : Ya Tidak
Jika Ya, berapa sloki per hari...
56 B. Tekanan Darah
1. Tekanan Darah Subjek Pengamatan :...mmHg
Denpasar,...2022 Enumerator
(...)
Lampiran 2 Formulir SQ-FFQ
57 Lampiran 6 Formulir SQ-FFQ
FORM SQ-FFQ Kode Subjek :
Nama Subjek Pengamatan :
No Bahan Makanan Ukuran Standar
Frekuensi Volume
Hari Minggu Bulan Tidak
Pernah URT
Jumlah (gram)
per hari
Sumber Karbohidrat
1 Nasi (50 gr) 1 sdk nasi
2 Roti (25 gr) 1 ptg
3 Mie kering (100 gr) 2 sdm
4 Jagung pipil (180 gr) 2 sdm
5 Kentang (100 gr) 1 bj sdg
6 Biskuit (20 gr) 1 bh bsr
7 Ubi (50 gr) 1/2 bj sdg
8 Bihun (40 gr) 2 sdm
9 Creakers ( 25 gr) 2 bh bsr
10 Tepung beras (25 gr) 4 sdm
11 Tepung terigu (25 gr) 5 sdm
Protein Hewani
12 Daging ayam (25 gr) 1/2 ptg sdg
13 Daging sapi ( 20 gr) 1/2 ptg sdg
14 Daging babi (25 gr) 1/2 ptg sdg
15 Ikan air tawar (20 gr) 1/2 ptg sdg
16 Ikan air laut (20 gr) 1/2 ptg sdg
17 Teri (15 gr) 1 sdm
18 Udang segar ( 20 gr) 3 ekor sdg
19 Hati ayam (30 gr) 1 buah sdg
20 Telur ayam (55 gr) 1 butir
21 Telur bebek (70 gr) 1 butir
22 Bakso (50 gr) 3 bj sdg
23 Corned beef (25 gr) 1 sdm
24 Sosis (25 gr) 1 ptg sdg
58
Protein Nabati
25 Tahu (100 gr) 1 bj sdg
26 Tempe (50 gr) 1 ptg sdg
27 Kacang hijau (20 gr) 2 sdm
28 Kacang kedelai (15 gr) 1 sdm
29 Kacang tolo (20 gr) 2 sdm
30 Kacang merah (10 gr) 1 sdm
31 Kacang tanah (15 gr) 2 sdm
32 Kecap (5 gr) 1 sdt
Sayuran
33 Bayam (20 gr) 2 sdm
34 Kangkung (30 gr) 2 sdm
35 Sawi hijau (20 gr) 2 sdm
36 Wortel (20 gr) 2 sdm
37 Tomat (15 gr) 1/4 ptg
38 Buncis (20 gr) 2 sdm
39 Pakis (15 gr) 1 sdm
40
Kacang panjang (20
gram) 2 sdm
41 Kol (10 gr) 1 sdm
42 Labu siam (20 gr) 2 sdm
43 Tauge (15 gr) 1 sdm
44 Mentimun (20 gr) 2 slice
45 Nangka muda (10 gr) 2 sdm
46 Daun singkong (20 gr) 2 sdm
47 Kembang kol (20 gr) 2 sdm
Buah
48 Semangka (50 gr) 1/2 ptg sdg
49 Pepaya (50 gr) 1/2 ptg sdg
50 Pisang (50 gr) 1/2 ptg sdg
51 Jeruk manis (50 gr) 1/2 ptg sdg
52 Apel (50 gr) 1/4 ptg sdg
53 Melon (50 gr) 1/2 ptg sdg
54 Salak (35 gr) 1 bh sdg
55 Alpukat (30 gr) 1/4 bh bsr
56 Jambu biji (25 gr) 1/2 bh sdg
57 Sawo (50 gr) 1 bh sdg
58 Rambutan (20 gr) 2 buah
59 Bengkuang (50 gr) 1/2 bh sdg
60 Anggur (25 gr) 5 biji
61 Strawberry (30 gr) 5 buah
59
62 Mangga (50 gr) 1/2 ptg sdg
Susu
63 Susu sapi cair (150 gr) 1 gls
64
Tepung susu formula (20
gr) 4 sdm
65 Sesu kental manis (10 gr) 1 sdm
66
Yoghurt susu penuh (100
gr) 1/2 gls
67 Keju (15 gr) 1/2 ptg kcl
68 Mentega (5 gr) 1 sdm
69 Es krim (25 gr) 1 scop
Minyak
70 Minyak kelapa (5 gr) 1 sdt
71 Margarin (5 gr) 1 sdt
72 Mentega (5 gr) 1 sdt
73 Minyak ikan (5 gr) 1 sdt
74 Minyak wijen (5 gr) 1 sdt
75 Santan (20 gr) 1/4 gls
76 Kelapa parut (10 gr) 1 sdt
Bumbu
77 Garam (5 gr) 1 sdt
78 Penyedap rasa (5 gr) 1sdt
Makanan Yang Diawetkan
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90 91 92 93 94 95 96
60 97
98 99 10
0
Denpasar, ...2022 Enumerator
(...)
61
Lampiran 7
Kandungan Zat Gizi Natrium Pada Bahan Makanan
No Bahan Makanan Natrium (mg)
No Bahan Makanan Natrium (mg)
Sumber Karbohidrat Protein Hewani
1 Nasi (50 gr) 13,5 12 Daging ayam (25 gr) 27,25
2 Roti (25 gr) 132,5 13 Daging sapi ( 20 gr) 21
3 Mie kering (100 gr) 0 14 Daging babi (25 gr) 28
4 Jagung pipil (180 gr) 1,8 15 Ikan air tawar (20 gr) 10,2
5 Kentang (100 gr) 7 16 Ikan air laut (20 gr) 0
6 Biskuit (20 gr) 48,2 17 Teri (15 gr) 46,7
7 Ubi (50 gr) 1 18 Udang segar ( 20 gr) 35,6
8 Bihun (40 gr) 4,8 19 Hati ayam (30 gr) 320,4
9 Creakers ( 25 gr) 20 Telur ayam (55 gr) 78,1
10 Tepung beras (25 gr) 1,25 21 Telur bebek (70 gr) 146,3
11 Tepung terigu (25 gr) 0,5 22 Bakso (50 gr) 420,85
23 Corned beef (25 gr) 198,5
24 Sosis (25 gr) 191,25
Protein Nabati Sayuran
25 Tahu (100 gr) 2 33 Bayam (20 gr) 3,2
26 Tempe (50 gr) 3,5 34 Kangkung (30 gr) 19,5
27 Kacang hijau (20 gr) 8,4 35 Sawi hijau (20 gr) 4,4
28
Kacang kedelai (15 gr)
31,5
36 Wortel (20 gr)
14
29 Kacang tolo (20 gr) 3 37 Tomat (15 gr) 1,5
30
Kacang merah (10 gr)
1,1
38 Buncis (20 gr)
1,6
31 Kacang tanah (15 gr) 4,65 39 Pakis (15 gr) 3
32 Kecap (5 gr) 143 40 Kacang panjang (20 gram) 6
41 Kol (10 gr) 1,9
42 Labu siam (20 gr) 0,6
43 Tauge (15 gr) 2,85
44 Mentimun (20 gr) 0,4
45 Nangka muda (10 gr) 0,1 46 Daun singkong (20 gr) 3,4 47 Kembang kol (20 gr) 9,4
Buah Susu
62
48 Semangka (50 gr) 3,5 63 Susu sapi cair (150 gr) 54
49 Pepaya (50 gr)
2
64
Tepung susu formula (20 gr)
76
50 Pisang (50 gr) 15,5 65 Susu kental manis (10 gr) 15 51 Jeruk manis (50 gr)
2
66
Yoghurt susu penuh (100 gr)
40
52 Apel (50 gr) 1 67 Keju (15 gr) 211,5
53 Melon (50 gr) 13,5 68 Mentega (5 gr) 32,65
54 Salak (35 gr) 0 69 Es krim (25 gr) 19,5
55 Alpukat (30 gr) 0,6 Minyak
56 Jambu biji (25 gr) 2,5 70 Minyak kelapa (5 gr) 0
57 Sawo (50 gr) 6,5 71 Margarin (5 gr) 38
58 Rambutan (20 gr) 3,2 72 Mentega (5 gr) 32,65
59 Bengkuang (50 gr) 1 73 Minyak ikan (5 gr) 0
60 Anggur (25 gr) 0 74 Minyak wijen (5 gr) 0,1
61 Strawberry (30 gr) 0,3 75 Santan (20 gr) 1,8
62 Mangga (50 gr) 1,5 76 Kelapa parut (10 gr) 0,4
Bumbu
77 Garam (5 gr) 2.000
78 Penyedap rasa (5 gr) Makanan Yang Diawetkan
79 Sarden (25) 66,5
80 Mie Instan (90) 1.170
63 Lampiran 8
Cara Pengukuran Tekanan Darah
Cara Pengukuran Tekanan Darah Dengan Tensimeter Digital :
1. Mempersilahkan pasien untuk duduk 3-5 menit sebelum dilakukan pengukuran tekanan darah. Sebelum pengukuran :
a. Pasien harus dalam keadaan tenang
b. Kandung kemih kosong (anjurkan untuk buang air kecil)
c. Hindari konsumsi kopi, alkohol dan rokok minimal 30 menit sebelum pengukuran. Karena semua hal tersebut akan meningkatkan TD dari nilai sebenarnya.
2. Gunakan manset dengan ukuran yang sesuai, posisi batas bawah manset sekitar 2.5 cm di atas siku, sedangkan ujung selang manset berada di tengah lengan.
3. Melakukan pengukuran tekanan darah dengan kondisi sebagai berikut : a. Posisi duduk bersandar dan rileks
b. Lengan diposisikan di atas meja,dengan ketinggian se-level dengan posisi jantung
c. Posisi kaki tidak menyilang dan telapak kaki rata menyentuh lantai.
d. Apabila menggunakan baju lengan panjang usahakan lipatan baju tidak menghambat aliran darah.
e. Selama pengukuran dilarang bergerakan berbicara.
4. Jika mengukur dengan menggunakan tangan kanan, posisi selang akan berada pada sisi siku pasien. Oleh karena itu, pastikan selang antara manset dan alat
64
tensimeter tidak tertindih atau terjepit. Nilai tekanan darah lengan kanan dan kiri dapat berbeda. Oleh karena itu, sebaiknya gunakan lengan yang sama untuk setiap kali melakukan pengukuran.
5. Nyalakan tombol daya alat tensi digital, setelahnya manset alat akan mengembang secara otomatis.
6. Alat tensi digital akan menampilkan hasil pengukuran tekanan darah sistolik dan diastolik.
7. Melakukan pengukuran tekanan darah sebanyak 2 (dua) kali, beri jeda 1-2 menit, serta pengukuran tambahan atau pengukuran ke 3 dapat dilakukan jika pengukuran kedua memiliki hasil lebih dari 5 mmHg .
65 Lampiran 9 Dokumentasi Kegiatan
66
67 Lampiran 10
Surat Pernyataan Persetujuan Publikasi Repository
