• Tidak ada hasil yang ditemukan

CONTOH FORMULIR SURAT PERNYATAAN

N/A
N/A
Guntur Gumilar

Academic year: 2024

Membagikan "CONTOH FORMULIR SURAT PERNYATAAN"

Copied!
2
0
0

Teks penuh

(1)

(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN No: (nomor surat keluar)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________

Jabatan : _____________________________________________________

NIP : _____________________________________________________

Email :___________________________________(email sekolah/pribadi) No. Handphone : _____________________________________________________

Nama Sekolah : _____________________________________________________

Adalah betul merupakan Kepala Sekolah yang bertanggung jawab terhadap peserta didik pada sekolah yang tercantum di atas. Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa betul Peserta didik dari sekolah kami telah mengikuti acara Nonton Bareng (NOBAR) dalam rangka literasi digital 2024 pada:

Kegiatan : Makin Cakap Digital 2024 untuk Segmen Pendidikan Wilayah Jawa Barat.

Tempat : _______________________(Sekolah masing-masing) Tanggal : 08 Maret 2024 Tema Kegiatan : Belajar Hak dan Tanggung Jawab di Ruang Digital

2. Data presensi peserta didik yang ikut serta dalam kegiatan Nonton Bareng dalam rangka pelaksanaan Literasi Digital 2024 adalah benar para peserta didik dari sekolah kami.

3. Menjamin kebenaran data-data peserta didik kami.

4. Semua peserta yang telah mengisi absensi telah mengikuti acara Nonton Bareng dalam rangka Literasi Digital 2024 sesuai dengan jadwal yang diterapkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,

(Nama) (Jabatan/NIP/NUP)

(2)

DAFTAR HADIR PESERTA

KEGIATAN LITERASI DIGITAL SEGMEN PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT 2024 KABUPATEN SUBANG

MAKIN CAKAP DIGITAL 2024

NO NAMA PESERTA NISN/NIP/NO

KEPEGAWAIAN ASAL SEKOLAH JENIS

KELAMIN USIA NO HP TANDA TANGAN

1 1…...

2 2…...

3 3…...

4 4…...

5 5…...

6 6…...

7 7…...

8 8…...

9 9…...

10 10…...

Dst Dst…...

Catatan :

1 Daftar hadir dibuat dengan kapasitas 20 Peserta perlembarnya.

2 Setiap kolom pada Daftar hadir Wajib di isi dalam format "Ketikan" (Terkecuali Tandatangan)

Nama Sekolah :

Tanggal/hari Kegiatan :

E-mail Sekolah :

Referensi

Dokumen terkait

SURAT PERNYATAAN Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Masyarakat Desa Rempung yang menjadi Calon

Dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah melaksanakan tugas sebagai Guru Wiyata Bakti GWB pada : Satuan Pendidikan : SD Negeri Karang NPSN : 20316280 Alamat Satdik : Desa Karang RT 1

Pada hari ini Tanggal…………..Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga / 10/2023 yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Wilayah Dampingan : : : Telah Menindaklanjuti Surat

SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Irwansyah Siregar S.Pd Tempat, tanggal lahir : Medan, 30-11-1983 Agama : Islam Kewarganegaraan :

Email :……… Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak/lembaga/instansi/yayasan manapun ganda, apabila terbukti menerima beasiswa dari

123 Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki tanggungan peminjaman buku perpustakaan dan alat-alat maupun bahan-bahan laboratorium di seluruh sekolah atau fakultas di

Saya akan bertanggung jawab dan bersedia menanggung risiko jika terdapat kesulitan yang berkaitan dengan hal tersebut di kemudian hari.. Saya tidak akan menuntut pihak universitas jika

Saya bersedia menerima sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan riwayat yang berkaitan dengan