SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fulanah
NIM : 12345678
Tempat, tanggal lahir : Saranjana, 30 Februari 2025 Tahun Pendaftaran : 2021
Program Studi : Ilmu Santet
Fakultas : Ilmu Ghaib
Alamat : Gg. XX, Jl. Mimi Peri No. 123
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memohon izin untuk menyerahkan pas foto berjilbab pada Ijazah dan Transkrip Nilai S1. Saya akan bertanggung jawab dan bersedia menanggung risiko jika terdapat kesulitan yang berkaitan dengan hal tersebut di kemudian hari.
Saya tidak akan menuntut pihak universitas jika hal-hal yang tidak diinginkan terjadi. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 11 Juli 2025
\
(Fulanah) NIM. 12345678