SURAT PERNYATAAN DOMISILI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ade Irma
NIK : 1271096008840002
Tempat/tanggal lahir : Medan, 20 Agustus 1984 Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : JL. Pengilar Baru no.56 G, Kelurahan Amplas Kec. Medan Amplas – Medan
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili di alamat:
Jl. Ampera Raya No.52, RT.2/RW.9, Ragunan, Ps. Minggu, Jakarta Selatan 12540 (Kos Bu Hj. Rahma). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan administrasi beasiswa LPDP. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta Selatan, 28 Februari 2025
SURAT PERNYATAAN DOMISILI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ahmad Zikri
NIK : 1271092104120006
Tempat/tanggal lahir : Medan, 21 April 2012 Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Pengilar Baru no.56 G, Kelurahan Amplas Kec. Medan Amplas - Medan
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili di alamat:
Jl. Ampera Raya No.52, RT.2/RW.9, Ragunan, Ps. Minggu, Jakarta Selatan 12540 (Kos Bu Hj. Rahma). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan administrasi beasiswa LPDP. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta Selatan, 28 Februari 2025
SURAT PERNYATAAN MEMBAWA KELUARGA SAAT MENJALANI STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ade Irma
Universitas : PTIQ Jakarta
Program Studi : Ilmu Al Qur’an dan Tafsir Nomor Induk Beasiswa : 202311210628809
dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa benar anggota keluarga bernama Ahmad Zikri dan Muhammad Fatih el-Hafiz mengikuti saya tinggal di lokasi saya studi saat ini di Jl. Ampera Raya No.52, RT.2/RW.9, Ragunan, Ps. Minggu, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12540 (Kos Bu Hj. Rahma).
2. Saya akan melaporkan kepada Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) apabila ada anggota keluarga saya yang tidak lagi ikut serta dengan saya di lokasi studi saya.
3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan penggantian dana untuk kerugian Negara tersebut ke kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak di bawah tekanan pihak mana pun.
Jakarta Selatan, 28 Februari 2025 Jakarta Selatan, 28 Februari 2025
SURAT PERNYATAAN DOMISILI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Fatih el-Hafiz
NIK : 1271092804150004
Tempat/tanggal lahir : Medan, 28 April 2015 Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Pengilar Baru no.56 G, Kelurahan Amplas Kec. Medan Amplas - Medan
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili di alamat:
Jl. Ampera Raya No.52, RT.2/RW.9, Ragunan, Ps. Minggu, Jakarta Selatan 12540 (Kos Bu Hj. Rahma). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan administrasi beasiswa LPDP. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta Selatan, 28 Februari 2025
Jakarta Selatan, 28 Februari 2025
