PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Soekarno Hatta Giri Menang Gerung Telp./Fax. (0370) 681540 - Lombok BaratEmail : info@dikbud.lombokbaratkab.go.id Homepage : http://dikbud.lombokbaratkab.go.id
Gerung, 17 Oktober 2016
No : / -Bermutu/Dikbud/2016 Lamp : 1 (satu) Lembar
Hal : Persiapan Pembayaran Tunjangan
Profesi Guru Tw III dan Tw IV
Dengan hormat,
Untuk persiapan verifikasi dan validasi Tunjangan Profesi Guru Tahun 2016 Tw III dan
Tw IV agar semua guru yang telah sertifikasi dengan status kepegawaian PNS dan Non
PNS serta masih aktif mengajar untuk mengumpulkan dokumen pendukung ke
Sekretariat BERMUTU Dinas Dikbud Kabupaten Lombok Barat paling lambat tanggal
28 Oktober 2016 jam 14.00 Wita sebagai berikut :
a. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah (format terlampir)
b. Fakta Integritas (format terlampir)
c. SK Pembagian Tugas di sekolah satminkal tahun ajaran 2016/2017
d. SK Pembagian Tugas di luar satminkal tahun ajaran 2016/2017 (untuk guru yang
melakukan penambahan jam di luar satminkal pada sekolah binaan kemdikbud
atau kemenag)
e. Surat izin mengajar di luar satminkal dari atasan langsung (khusus untuk guru
yang melakukan penambahan jam di luar satminkal pada sekolah binaan kemenag
agar melampirkan surat izin mengajar dari kasi pendais atau pendaki)
f. Surat cuti (cuti umroh, haji, sakit, bersalin, dsb)
g. Berkas dijilid rangkap 2 (dua) kolektif per sekolah (contoh cover terlampir)
Demikian untuk dapat diperhatikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.
Tembusan :
1. Kabid Paud NI Dinas Dikbud Kab. Lombok Barat 2. Kabid Dikdas Dinas Dikbud Kab. Lombok Barat 3. Kabid Dikmen Dinas Dikbud Kab. Lombok Barat 4. Arsip
Kepada
Yth. Koordinator Pengawas Kepala UPTD se Kab. Lobar Kepala TK se Kab. Lobar Kepala SMA se Kab. Lobar Kepala SMK se Kab. Lobar Di
Lamp. 1
Format Surat Pernyataan Kepala Sekolah ( Khusus Sekolah)
Kop Sekolah sesuai dengan edaran
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NIP :
Pangkat/gol. :
NUPTK :
NRG :
Jabatan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PTK kami atas nama :
No. Nama NUPTK Status
(PNS/GTY/GTD) JJM
Memang benar telah melaksanakan tugas dan melakukan tatap muka selama 24 jam atau lebih
sesuai dengan ketentuan UU No. 14 tahun 2005 dan PP No. 74 tahun 2008.
Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai dengan sebenarnya maka saya bersedia
bertanggung jawab secara administrasi dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2016
Kepala Sekolah,
...
NB :
- Dibuat satu untuk semua dokumen guru dijilid di dalam berkas
Lampiran 2
Fakta integritas
Kop Sekolah sesuai dengan edaran
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/gol. :
NUPTK :
NRG :
Jabatan :
Bidang studi diampu :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selalu aktif melaksanakan tatap muka sesuai dengan
SK Pembagian Tugas No. ... di ... (nama sekolah) dan
No. ... di ... (nama sekolah).
Jika di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya
bersedia menerima sanksi administrasi dan sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2016
Yang membuat pernyataan,
...
NB :
Format Cover Depan dan Warna Cover Depan
BERKAS/DOKUMEN PENDUKUNG PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2016
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
2016
Warna Cover depan :
TK : Hijau
SD : Merah
SMP : Biru
SMA : Kuning
SMK : Putih
