Surat Keterangan Penghasilan Orangtua Non-Pns

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

: Kec..………_Kab/Kota………. : Provinsi ... adalah orang tua

Nama Siswa : ………. Jenis Kelamin : ………. Tempat Tgl. Lahir : ………. Program Studi : ………. Jurusan : ……….

Lulus pada***) : SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / PMB-STAINMETRO

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp……….. / bulan_{(lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi}

pegawai swasta/buruh pada perusahaan).

Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai calon penerima bidikmisi.

... Yang membuat pernyataan

Materai Rp.

6.000,-………..

Mengetahui Mengetahui

Ketua RT Ketua RW

(...) (...)

*) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll **) kosongkan jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ……….

Selak_{u*) : Ayah / Ibu / Lainnya ...}

Umur : ……….