Nama :
NIP/NRP :
Instansi :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/Golongan :
Status : Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda*)
Tunjangan Keluarga :
Jumlah Anggota Keluarga :
Gaji Pokok :Rp.
Tunjangan Istri/Suami :Rp. Tunjangan Perbaikan Penghasilan :Rp. Tunjangan Jabatan Struktural :Rp. Tunjangan Jabatan Fungsional :Rp.
Tunjangan Beras :Rp. +
Jumlah Penghasilan Kotor Rp.
Potongan-potongan
PFK Dept. Keu Bulog :Rp.
PTK Dept. Keu 10% :Rp.
Lain-lain :Rp. +
Rp.
-Sisa Rp.
Pembulatan Rp.
Jumlah Penghasilan Bersih Rp.
,
Mengetahui/Mengesahkan: Bendahara/Juru Bayar
( ) ( )
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan