PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Dra. RR. TITIK SULASTRI N I P : 195907091987032010 Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Sekretaris Daerah Kota Yogyakarta
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : Bambang Riyanto, BA N I P : 195909071985031012 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tingkat I, III/d Jabatan : Pekerja Sosial Penyelia
Instansi : Dinas Sosial, Tenaga Kerja Dan Transmigrasi
dalam 1 (satu) tahun terakhir menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Yogyakarta,
Kepala,
______________________ NIP. 195907091987032010
SEGORO AMARTO
