NAMA PROYEK :
LOKASI :
PENANGGUNG JAWAB :
PERENCANA
PENGAWAS / PELAKSANA
TTD TTD TTD
CONTOH KOP GAMBAR
BANGUNAN TELAH BERDIRI
JUDUL GAMBAR
SKALAKODE GAMBAR : PENGAWAS / PELAKSANA
PEMILIK
TTD
ARS
PERNYATAAN :1. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP BANGUNAN YANG TELAH BERDIRI BAIK MENYANGKUT KEKUATAN KONSTRUKSI, KEKOKOHAN DAN KUALITA STRUKTUR BANGUNAN SERTA KESELAMATAN UMUM DI LINGKUNGAN SEKITAR DARI KEGAGALAN KONSTRUKSI;
2. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP SEGALA DAMPAK YANG TIMBUL AKIBAT BERDIRINYA BANGUNAN TERSSEBUT; 3. MENYATAKAN BAHWA GAMBAR SESUAI
DENGAN PELAKSANAAN DI LAPANGAN;
KAMI SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB:
PELAKSANA / PEMILIK