• Tidak ada hasil yang ditemukan

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN TENAGA JASA KONSTRUKSI BERSERTIFIKAT/BERIZIN

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN TENAGA JASA KONSTRUKSI BERSERTIFIKAT/BERIZIN"

Copied!
8
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 8 Halaman )

Teks penuh

(1)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Paraf

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN

TENAGA JASA KONSTRUKSI BERSERTIFIKAT/BERIZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama pemohon :

b. Alamat :

RT/RW :

Kelurahan / Desa :

Kecamatan :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

e. Pekerjaan pemohon :

f. Nomor Telp/HP :

Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) sebagai berikut:

a. Nama Bangunan Gedung :

b. Alamat Lokasi Bangunan Gedung di :

Kampung/dusun :

Kelurahan/desa :

Kecamatan :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Saya menggunakan penyedia jasa Perencana Konstruksi sebagai berikut:

a. Nama perusahaan :

b. Alamat :

c. Nama Penanggungjawab perusahaan

:

2. Saya menggunakan penyedia jasa Pelaksana Konstruksi sebagai berikut:

a. Nama perusahaan :

b. Alamat :

c. Nama Penanggungjawab perusahaan

:

3. Saya menggunakan penyedia jasa Pengawas Konstruksi sebagai berikut:

a. Nama perusahaan :

b. Alamat :

c. Nama Penanggungjawab perusahaan

:

4. Saya secara bersama-sama dengan penyedia jasa Perencana, Pelaksana dan Pengawas Konstruksi bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan dan atau bangunan yang sudah berdiri untuk memenuhi persyaratan dan keandalan teknis Bangunan gedung dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan;

5. Saya secara bersama-sama dengan penyedia jasa Pelaksana dan Pengawas

(2)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Paraf

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

Konstruksi bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan dan atau bangunan yang sudah berdiri baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dalam pelaksanaan dan pasca pembangunan sesuai peraturan yang berlaku;

6. Saya secara bersama-sama dengan penyedia jasa Pelaksana dan Pengawas Konstruksi akan melaksanakan konstruksi bangunan gedung sesuai dengan dokumen rencana teknis yang telah disahkan;

7. Penyedia jasa Perencana, Pelaksana dan Pengawas Konstruksi bertanggung jawab kepada saya selaku penyewa jasa/pemilik bangunan;

8. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

..., ...

Yang menyatakan,

(...)

Materai

10.000

(3)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYEDIA JASA PERENCANA KONSTRUKSI:

KOP SURAT PERUSAHAAN / BADAN USAHA / BADAN HUKUM /PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Jabatan

c. Alamat :

d. Tempat/tanggal lahir :

e. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

f. Nomor Telp/HP :

Selaku penyedia jasa perencana konstruksi untuk bangunan gedung berikut:

a. Nama Pemilik/pemohon :

b. Alamat Pemilik/pemohon :

c. Nama Bangunan Gedung :

d. Alamat Lokasi Bangunan Gedung di :

Kampung/dusun :

Kelurahan/desa :

Kecamatan :

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Segala data dan perencanaan bangunan gedung yang digunakan dalam Dokumen Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) adalah benar dan sah merupakan perencanaan yang disusun oleh Saya dan atau perusahaan yang saya pimpin;

2. Saya bertanggung jawab secara professional atas jasa perencanaan yang berlaku sesuai dengan undang-undang tentang Jasa Konstruksi terhadap perencanaan bangunan gedung yang memenuhi persyaratan dan keandalan teknis bangunan gedung dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan;

3. Saya bertanggung jawab terhadap dokumen rencana teknis yang digunakan dalam permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB)

Kota, Tanggal...

Nomor : Kepada:

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Penanaman

Modal, PTSP, Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Kepulauan Anambas

di. Tarempa.

Perihal : Pernyataan

Pertanggungjawaban Penyedia Jasa

Perencana Konstruksi.

(4)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

telah mengikuti persyaratan dan ketentuan dalam perencanaan bangunan gedung yang memenuhi persyaratan keandalan teknis sesuai dengan fungsi dan peruntukan bangunan gedung;

4. Dalam perencanaan bangunan gedung ini, saya menggunakan jasa tenaga perencana sebagai berikut:

No. Penanggung Jawab

Perencana Nama Sertifikat Keahlian/

Keterampilan a. Struktur

b. Arsitektur c. Utilitas

(Mekanikal/

Elektrikal)

5. Dalam perencanaan bangunan gedung ini, Saya bertanggung jawab kepada penyewa jasa/pemilik bangunan;

6. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Yang menyatakan, PT./CV./Perorangan

(Nama Pimpinan/Perencana) Jabatan

Materai

10.000

(5)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYEDIA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI:

KOP SURAT PERUSAHAAN / BADAN USAHA / BADAN HUKUM /PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Jabatan

c. Alamat :

d. Tempat/tanggal lahir :

e. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

f. Nomor Telp/HP :

Selaku penyedia jasa pelaksana konstruksi untuk bangunan gedung berikut:

a. Nama Pemilik/pemohon :

b. Alamat Pemilik/pemohon :

c. Nama Bangunan Gedung :

d. Alamat Lokasi Bangunan Gedung di :

Kampung/dusun :

Kelurahan/desa :

Kecamatan :

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya dan atau perusahaan yang saya pimpin adalah benar dan sah sebagai pelaksana pembangunan bangunan gedung yang dimohonkan dalam Dokumen Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) ini;

2. Saya bertanggung jawab secara professional atas jasa pelaksanaan konstruksi yang berlaku sesuai dengan undang-undang tentang Jasa Konstruksi terhadap pelaksanaan pembangunan bangunan gedung yang memenuhi persyaratan dan keandalan teknis bangunan gedung dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan;

3. Saya bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan bangunan gedung sesuai dengan dokumen rencana teknis yang digunakan dalam permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) yang telah disahkan

Kota, Tanggal...

Nomor : Kepada:

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Penanaman

Modal, PTSP, Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Kepulauan Anambas

di. Tarempa.

Perihal : Pernyataan

Pertanggungjawaban Penyedia Jasa

Pelaksana Konstruksi.

(6)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

agar memenuhi persyaratan keandalan teknis sesuai dengan fungsi dan peruntukan bangunan gedung;

4. Dalam pelaksanaan pembangunan bangunan gedung ini, Saya menugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana konstruksi adalah ... dengan Sertifikat Keahlian/Keterampilan ... . 5. Penyedia jasa Pelaksana Konstruksi bertanggung jawab penuh terhadap

pembangunan dan atau bangunan yang sudah berdiri baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dalam pelaksanaan dan pasca pembangunan sesuai peraturan yang berlaku;

6. Dalam pelaksanaan pembangunan bangunan gedung ini, Saya bertanggung jawab kepada penyewa jasa/pemilik bangunan;

7. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Yang menyatakan, PT./CV./Perorangan

(Nama Pimpinan/Perencana) Jabatan

Materai

10.000

(7)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYEDIA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI:

KOP SURAT PERUSAHAAN / BADAN USAHA / BADAN HUKUM /PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Jabatan

c. Alamat :

d. Tempat/tanggal lahir :

e. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

f. Nomor Telp/HP :

Selaku penyedia jasa pengawas konstruksi untuk bangunan gedung berikut:

a. Nama Pemilik/pemohon :

b. Alamat Pemilik/pemohon :

c. Nama Bangunan Gedung :

d. Alamat Lokasi Bangunan Gedung di :

Kampung/dusun :

Kelurahan/desa :

Kecamatan :

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya dan atau perusahaan yang saya pimpin adalah benar dan sah sebagai pengawas pembangunan bangunan gedung yang dimohonkan dalam Dokumen Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) ini;

2. Saya bertanggung jawab secara professional atas jasa pengawasan konstruksi yang berlaku sesuai dengan undang-undang tentang Jasa Konstruksi terhadap pelaksanaan pembangunan bangunan gedung yang memenuhi persyaratan dan keandalan teknis bangunan gedung dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan;

3. Saya bertanggung jawab terhadap pengawasan pembangunan bangunan gedung sesuai dengan dokumen rencana teknis yang digunakan dalam permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) yang telah disahkan

Kota, Tanggal...

Nomor : Kepada:

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Penanaman

Modal, PTSP, Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Kepulauan Anambas

di. Tarempa.

Perihal : Pernyataan

Pertanggungjawaban Penyedia Jasa

Pengawas Konstruksi.

(8)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

agar memenuhi persyaratan keandalan teknis sesuai dengan fungsi dan peruntukan bangunan gedung;

4. Dalam pelaksanaan pengawasan pembangunan bangunan gedung ini, Saya menugaskan sebagai penanggung jawab pengawas konstruksi adalah ... dengan Sertifikat Keahlian/Keterampilan ... . 5. Penyedia jasa pengawas konstruksi bertanggung jawab penuh terhadap

pembangunan dan atau bangunan yang sudah berdiri baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dalam pelaksanaan dan pasca pembangunan sesuai peraturan yang berlaku;

6. Dalam pelaksanaan pembangunan bangunan gedung ini, Saya bertanggung jawab kepada penyewa jasa/pemilik bangunan;

7. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Yang menyatakan, PT./CV./Perorangan

(Nama Pimpinan/Perencana) Jabatan

Materai

10.000

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 8 Halaman - 374.37 KB )

Dokumen terkait

TANGGUNG JAWAB PENYEDIA JASA KONSTRUKSI DALAM KEGAGALAN BANGUNAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN DITINJAU DARI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT.

Kegagalan bangunan dalam pelaksanaan pembangunan rumah susun dapat terjadi akibat dari suatu bentuk wanprestasi yang dilakukan oleh penyedia jasa konstruksi karena

3. Pengumuman Lelang RSUD Tahap I Konstruksi

memiliki pengalaman paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia Jasa Pelaksana Konstruksi pada Bidang Arsitektur atau Klasifikasi Bangunan Gedung dalam kurun

POKOK BAHASAN: I. Pendahuluan - 00_UU Jasa konstruksi

Pelaksana konstruksi: penyedia jasa orang perorangan atau badan usaha yang dinyatakan ahli profesional di bidang pelaksanaan Jakons yang dapat mewujudkan hasil perencanan

Pertanggungjawaban Pidana Bagi Penyedia Jasa Konstruksi yang Terkait dengan Kegagalan dalam Pembangunan (Analisis Putusan Mahkamah Agung No. 1796 K/pid.sus/2012)

Konsultan perencana dan konsultan pengawas memiliki tugas yang cukup berat dalam mengawal terselesainya suatu bangunan konstruksi, akan tetapi dalam menjalankan tugasnya

WALIKOTA SUNGAI PENUH PROVINSI JAMBI PERATURAN DAERAH KOTA SUNGAI PENUH NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI DENGAN RAHMAT TUHAN

Perencana konstruksi adalah penyedia jasa orang- perseorangan atau Badan Usaha yang dinyatakan ahli dan profesional di bidang perencanaan jasa konstruksi yang mampu

UNDANG-UNDANG NOMOR 18 TAHUN 1999 TENTANG JASA KONSTRUKSI ABSTRAK

I. Dalam pembangunan nasional, jasa konstruksi mempunyai peranan penting dan strategis mengingat jasa konstruksi menghasilkan produk akhir berupa bangunan atau bentuk fisik

METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA PENGAWASAN

Konsultan pengawas bertanggung jawab penuh kepada Pemimpin Pekerjaan bahwa hasil pelaksanaan pekerjaan oleh Penyedia Jasa Pemborongan benar-benar sesuai ketentuan kontrak

PERATURAN LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI TENTANG TATACARA REGISTRASI KONVERSI SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI

(2) Badan Usaha yang telah memiliki SBU perencana dan pengawas konstruksi yang ditetapkan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam Peraturan LPJK Nomor 03 Tahun