PEMERINTAH KOTA DENPASAR
BADAN PPTSP&PM
Graha Sewaka, Jalan Majapahit Denpasar Telp.(0361) 430820 http://dinasperijinan.denpasarkota.go.id Email perijinan@denpasarkota.go.id
HOTLINE SMS 3477
Denpasar,... Kepada
Yth. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar
Perihal : Permohonan baru/Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara. I. Data Pemohon 1. Nama : ... 2. Pekerjaan/Jabatan : ... 3. Alamat Lengkap : ... 4. Telpon : ... 5. Kelurahan/Desa : ... 6. Kecamatan : ……... Bertindak untuk atas nama :
1. Nama : ... 2. Surat Kuasa No/tgl : ... 3. Alamat yang diwakili : ... Apabila yang diwakili badan hukum/instansi sebutkan:
4. Kedudukan /hubungan
Pemohon dg yg diwakili : ... 5. Akta pendirian bdn hukum : ... II. Data Menara
1. Lokasi menara
a. Jalan : ... b. Kelurahan/Desa : ... c. Kecamatan : ... 2. Data Teknis
a. Status penguasaan atas
Tanah : ... b. Luas tanah (m2) : ... c. Luas shelter (m2) : ... d. Tinggi Menara (m) : ... e. Klasifikasi &fungsi Menara : ... 3. Catatan/keterangan lain-lain : ... Denpasar, Pemohon, (...) Materai 6000
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain : 1. KTP/Surat Keterangan Domisili;
2. akte perusahaan yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; 3. foto copy bukti kepemilikan atau penguasaan tanah dan atau bangunan; 4. foto copy pelunasan PBB tahun terakhir;
5. rekomendasi peruntukan lahan/ruang (advice planning) dari Dinas Tata Ruang dan Perumahan;
6. rekomendasi penyelengaraan menara telekomunikasi (ketinggian menara, jumlah site, peralatan teknis) dari Dinas Komunikaso dan Informasi;
7. rekomendasi lain bila diperlukan;
8. foto copy IMB bangunan gedung tempat menara telekomunikasi dibangun (bagi menara yang berada diatas bangunan gedung);
9. rekomendasi amdal /UKL UPL kecuali roof top; 10. surat pernyataan penyanding dan sosialisasi; 11. surat penguasaan pengurusan :
a. bagi perorangan dilengkapi materai Rp. 6.000
b. bagi badan hukum dilengkapi akte badan hukum yang telah disahkan Menteri Hukum dan HAM
12. surat pernyataan jumlah site sesuai dengan yang diajukan;
13. surat pernyatan jumlah tower yang berada di atas suatu bangunan hanya dapat dipasang 3 (tiga) menara/tower dan atau antena;
14. perjanjian Kerjasama antara Penyelenggara menara telekomunikasi dengan Operator pengguna menara telekomunikasi;
15. pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
16. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan/ganti kerugian dalam radius setinggi menara/tower dan atau antena;
17. melampirkan RAB tower;dan
18. surat kuasa pengurusan dan bermaterai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan/Jabatan :
4. Alamat Lengkap :
Sebagai pemilik Menara yang terletak di:
5. Jalan :
6. Kelurahan/Desa :
7. Kecamatan
Berkaitan dengan permohonan IMB Menara/Tower yang saya ajukan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa saya sanggup dan akan taat pada peraturan Perundang-Undangan tentang Penyelenggaran Pembangunan dan Pengendalian Perangkat dan Menara Telekomunikasi yang berlaku
2. bahwa saya sanggup dan taat jumlah site sesuai dengan yang saya ajukan, bilamana dikemudian hari jumlah site melebihi dari dari ijin yaqng diberikan, saya sanggup membongkar sendiri kelebihan site tersebut
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari pelaksanaan tidak sesuai dengan suarat pernyataan ini, kami bersedia ijin kami dievaluasi.
Denpasar, Yang membuat Pernyataan
(...)
Materai 6000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan/Jabatan :
4. Alamat Lengkap :
Sebagai pemilik Menara yang terletak di:
5. Jalan :
6. Kelurahan/Desa :
7. Kecamatan
Berkaitan dengan permohonan IMB Menara/Tower yang saya ajukan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa saya sanggup dan akan taat pada peraturan Perundang-Undangan tentang Penyelenggaran Pembangunan dan Pengendalian Perangkat dan Menara Telekomunikasi yang berlaku
3. bahwa saya sanggup dan taat jumlah menara/tower dan atau antena yang berada diatas suatu bangunan akan dipasang 3 (tiga) menara/tower dan atau antena, bilamana dikemudian hari jumlah menara/tower dan atau antena melebihi dari ijin yaqng diberikan, saya sanggup membongkar sendiri kelebihan menara/tower dan atau antena tersebut
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari pelaksanaan tidak sesuai dengan suarat pernyataan ini, kami bersedia ijin kami dievaluasi.
Denpasar, Yang membuat Pernyataan
(...)
Materai 6000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan/Jabatan :
4. Alamat Lengkap :
Sebagai pemilik Menara yang terletak di:
5. Jalan :
6. Kelurahan/Desa :
7. Kecamatan
Berkaitan dengan permohonan IMB Menara/Tower yang saya ajukan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa saya sanggup dan akan taat pada peraturan Perundang-Undangan tentang Penyelenggaran Pembangunan dan Pengendalian Perangkat dan Menara Telekomunikasi yang berlaku
2. bahwa apabila menara/tower dan atau antena roboh. saya bersedia memberikan jaminan / ganti rugi dalam radius setinggi menara/tower dan atau antena.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari pelaksanaan tidak sesuai dengan suarat pernyataan ini, kami bersedia ijin kami dievaluasi.
Denpasar, Yang membuat Pernyataan
(...)
Materai 6000,-
SURAT PERNYATAAN PENYANDING (IMB)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami tetangga sebelah menyebelah dari :
Nama : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Kegunaan Bangunan : __________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan dengan dibangunnya Bangunan atas nama tersebut diluar batas pemilikan tanah kami yang terletak di jalan : ______________________________________
Dengan jarak :
Sebelah Utara : ___________________________ Meter Sebelah Timur : ___________________________ Meter Sebelah Selatan : ___________________________ Meter Sebelah Barat : ___________________________ Meter
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku.
Denpasar, ________________________ Kami tetangga sebelah-menyebelah :
1. Sebelah Utara, 3. Sebelah Timur,
( ... ) ( ... .)
2. Sebelah Selatan, 4. Sebelah Barat,
( ... ) ( ... )
Mengetahui :
Kelihan Dinas ... Kepala Desa / Lurah ...
( ... ) ( ... .)
No Reg : ... Camat Denpasar ...
SURAT KETERANGAN SOSIALISASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Jabatan : ... Alamat : ... Menerangkan bahwa warga Dusun/Lingkungan ... Desa/Kelurahan ... Kecamatan Denpasar ...
Kota Denpasar sesuai dengan hasil sosialisasi oleh pihak pemerakarsa / Pimpinan Kegiatan / Usaha ... ... menyatakan tidak keberatan atas keberadaan dan beroperasinya :
Nama Perusahaan : ... Jenis Usaha/Kegiatan : ... Alamat Perusahaan : ... Nama Pemerakarsa : ... Pimpinan : ... Alamat : ...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui oleh semua pihak yang berkompeten.
Denpasar, ... Yang Menerangkan
Kadus/Kaling ... Desa/Kel...
(...)
Kades / Lurah, ... Camat Denpasar ...
SURAT KETERANGAN SOSIALISASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………...………
Jabatan : ……….
Alamat : ………...………..
Menerangkan Bahwa warga dusun/Lingkungan ………... Desa/Kelurahan ... Kecamatan Denpasar ... Kota Denpasar sesuai hasil sosialisasi oleh pihak pemerakarsa / Pimpinan Kegiatan / Usaha ... menyatakan tidak keberatan atas keberadaan dan beroperasinya : Nama Perusahaan : ... Jenis Usaha/Kegiatan : ... Alamat Perusahaan : ... Nama Pemerakarsa : ... Pemimpin : ... Alamat : ...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui oleh semua pihak yang berkompeten.
... Denpasar, ... Yang Menerangkan
Kadus/Kaling ... Desa/Kel. ...
( ... )
Kades / Lurah, ... Camat Denpasar ...
( ... ) ( ... )
Keterangan
SURAT KETERANGAN SOSIALISASI
Telah disosialisasikan kepada masyarakat sekitar tentang :
Nama Perusahaan : ... Jenis Usaha : ... Alamat Perusahaan : ... Nama Pemimpin / Pemilik : ... Rencana Operasional : ...
NO NAMA ALAMAT / LETAK
TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Denpasar, ... Pemerakarsa ( ……….………) Mengetahui,
Kades / Lurah Camat Denpasar ...
KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Denpasar, Pemohon
(...)
Materai 6000,-
