FORM 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK ANTARA
ORANG TUA KANDUNG DAN COTA Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suami :
: Istri :
Tempat &Tanggal Lahir : S Suami :
: Istri :
Alamat : Suami :
: Istri :
Agama : Suami :
: Istri :
Pekerjaan : Suami :
: Istri :
(Selanjutnya disebut pihak kesatu)
Dalam rangka penyerahan anak kandung kami, pada hari ……….. tanggal ……….. bulan …………
tahun ………
Yang Bernama :
Tempat &Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
KEPADA
Nama : Suami :
: Istri :
Tempat &Tanggal Lahir : S Suami :
: Istri :
Alamat : Suami :
: Istri :
Agama : Suami :
: Istri :
Pekerjaan : Suami :
: Istri :
(Selanjutnya disebut pihak kedua)
Dengan ini kami menyatakan bahwa dalam penyerahan anak kandung kami tidak terjadi konflik internal dengan orang tua angkat anak kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Orang Tua Kandung
Surabaya,
Orang Tua Angkat Suami
(……….)
Istri
(……….)
Materai 6000
Suami
(………
Istri
(……….)
)
Saksi Orang Tua Kandung
(……….)
Saksi Orang Tua Angkat
(………)
