KOP SURAT PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ... N I P : ... N I D N : ... Jabatan Fungsional :
... Tmt. : ... (dd-mm-yyyy)
Pangkat/Golongan : ...
... *) Tmt. : ...
(dd-mm-yyyy)
PTS Tempat Kerja : ... Nomor HP/Telp. : ...
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan ini TIDAK / SEDANG **) Tugas Belajar;
2. Aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semeter genap 2011-2012 sampai dengan akhir bulan Desember 2012;
3. Tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain;
4. Tidak/Sedang **) menjalani hukuman administratif sedang atau berat menurut peraturan perundang-undangan/peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain, dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup menerima sangsi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ... .. 2012
Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Rektor/Ketua/Direktur **)
Meterai Rp.
NIP / NIDN **)
Keterangan :
