Contoh :
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI KARYAWAN, PENGURUS ATAU
PENGAWAS KOPERASI LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ………. Anggota KPRI “KOMPAG” : sejak tahun ……….
Unit Kerja : ……… Alamat kantor : ……… Alamat rumah : ………
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang berkedudukan sebagai pengurus, pengawas atau karyawan koperasi lain *)
Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata terbukti tidak benar maka apabila saya terpilih sebagai pengurus atau pengawas KPRI “ KOMPAG” dengan sendirinya batal demi hukum.
Demikian pernyataan saya ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Bantul, ……….... Calon Pengurus/Pengawas KPRI “KOMPAG”
………..
