I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

(1)

KOP PERUSAHAAN

Nomor :

Lamp. :

Perihal :

Permohonan Izin Lokasi

Kepada

Yth. Bapak Bupati Kulon Progo

Melalui

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Kabupaten Kulon Progo

di

KULON PROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur/Tgl. Lahir :

Pekerjaan

:

Alamat

:

No. Telp

:

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...

dengan ini mengajukan permohonan ijin lokasi untuk ………..

dengan keterangan sebagai berikut.

1. Nama Badan Usaha

: ………

2. Alamat / No. Telp

: ...

3. Akte Pendirian

: ...

4. NPWP

: ...

5. Status Perusahaan

: ...

II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA

1. Luas

: ...M

2

2. Letak

:

a. Jalan / pedukuhan

: ...

b. Desa/Kelurahan

: ...

c. Kecamatan

: ...

d

Kabupaten

: Kulon Progo

e. Provinsi

: Daerah Istimewa Yogyakarta

3. Status Tanah

: ...

4. Penggunaan tanah sekarang

:………....

(2)

Untuk mengajukan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan ;

b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang

berwenang;

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;

e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat

penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.

f. Sosialisasi rencana kegiatan:

g. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek ( Proposal ) yang akan dibangun

dengan ditandatangani pemohon;

h. Site Plan sementara;

i. Foto copy izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;

j. Surat Pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan

pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon;

k. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang

perumahan.

Kulon Progo, ...

Hormat Kami Pemohon,

Cap/Stempel Perusahaan & Materai 6000

(...)

TEMBUSAN: Yth

(3)

PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM PENERBITAN IZIN LOKASI

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Kulon Progo di Wates

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………

2. Umur : ………

3. NIK : ………

4. Alamat : ………

5. Bertindak atas nama : ………

6 .Alamat : ……….………

Dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam penerbitan Izin Lokasi keperluan pembangunan………..……….dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut:

1. Letak tanah yang dimohon:

a. Jalan/ Dusun, RT/RW : ……….. b. Desa / Kelurahan : ………..

c. Kecamatan : ……….………..

d. Kabupaten : Kulon Progo 2. Luas tanah yang dimohon : ………..M2

3 Status /Penguasaan tanah : ……….………..

4 Penggunaan tanah saat ini : ……….……….. 5 Rencana Pengunaan tanah : ………..……….. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan ;

b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;

e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah;

f. Sosialisasi rencana kegiatan:

g. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon;

h. Site Plan sementara;

i. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;

j. Surat Pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon;

k. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.

(4)

KOP PERUSAHAAN Nomor : ...

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Umur/Tgl. Lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... No. Telp : ... Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang terhadap tanah saya yang akan dimanfaatkan untuk………

Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :

1. Letak Tanah :

5. Tercatat atas nama :

6. Penggunaan tanah saat ini :

7. Rencana Penggunaan :

Untuk pengajuan permohonan ini kami lampirkan :

a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan ;

b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang;

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat; e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat

penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah. f. Sosialisasi rencana kegiatan:

g. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon;

h. Site Plan sementara

i. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;

j. Surat Pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon da perusahaan -perusahaan lain yang merupakan group pemohon. k. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang

perumahan.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih dan saya akan mentaati segala ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Kulon Progo,

Cq. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten Kulon Progo

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan / Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka Pembangunan ... diatas tanah seluas ...M2_{, yang terletak di Desa/Kelurahan ...} Kecamatan ... Kabupaten Kulon Progo, DIY.

Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah dan apabila terdapat Tanah Kas Desa (TKD) sanggup mengganti dan memberikan kompensasi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;

2. Sanggup menerima dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam izin lokasi;

3. Sanggup melakukan pembangunan atau kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam klarifikasi dan tidak akan menelantarkan tanah yang sudah dibebaskan:

4. Bersedia menanggung resiko dari segala hal yang timbul apabila ada keberatan dan atau protes dari warga/lingkungan sekitar;

5. Sebelum melaksanakan kegiatan pembangunan fisik, bersedia melengkapi semua ijin-ijin yang diperlukan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

6. Apabila telah memperoleh klarifikasi dan melaksanakan perolehan tanah kami bersedia:

7. Dalam operasional rencana pembangunan tersebut, kami akan menggunakan tenaga kerja setempat yang ada di wilayah Kabupaten Kulon Progo.

a. Berkoordinasi dengan Dinas/Instansi terkait dalam menentukan sempadan pagar, sempadan saluran/irigasi maupun sempadan bangunan;

b. Menyusun dokumen lingkungan;

c. Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan melaksanakan penghijauan serta senantiasa memperhatikan hal-hal yang diperlukan untuk mengantisipasi perubahan volume air larian dan perubahan daerah resapan air;

d. Berjkoordinasi dengan instansi terkait dan konsultan yang ahli dibidangnya dalam hal penentuan dimensi saluran drainase serta membuat kajian teknis untuk mengantisipasi terjadinya banjir;

e. Segera melaksanakan pembangunan maupun kegiatannya dan apabila ada penyimpangan pembangunan/kegiatan yang tidak sesuai dengan rencana, kami sanggup merubah/memperbaharui izin sesuai ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksan dari pihak manapun dan apabila kami melanggar atau tidak melaksanakan sebagaimana pernyataan tersebut diatas maka kami bersedia menerima sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku.

Kulon Progo, ... Yang menyatakan,

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000

(6)

SKET/GAMBAR LOKASI TANAH YANG DIMOHON

(harus dicantumkan titik koordinat)

UTARA

Keterangan :

Lokasi yang Lokasi yang dimohon

Koordinat :

a. Lintang Selatan :

b. Bujur Timur :

(7)

Nomor

: ………

KepadaYth :

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Yth. Bapak Kepala Bappeda

Kabupaten KulonProgo

Selaku Ketua Komisi Irigasi

Perihal

: Permohonan Rekomendasi Perubahan

Pemanfaatan Atas Tanah Pertanian

Beririgasi Teknis

Di Wates

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Umur/Tgl. Lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Dengan ini saya mohon rekomendasi perubahan pemanfaatan atas tanah pertanian

beririgasi teknis terhadap tanah yang akan saya alih fungsikan dari tanah sawah

menjadi pekarangan untuk rumah tempat tinggal/ usaha melalui proses Izin

Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT)/klarifikasi

Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :

1. Letak Tanah

5. Tercatat atas nama

:

(Fotokopi sertifikat terlampir)

6. Penggunaan tanah saat ini

:

7. Rencana Penggunaan

:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan fotokopi surat Sekretaris

Daerah Kabupaten Kulon Progo selaku Ketua BKPRD Nomor:

……….Tanggal :……….

Perihal : rekomendasi kesesuaian tata ruang.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih dan saya

senantiasa akan mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku.

Kulon Progo,

Pemohon

(...)

TembusanKepadaYth :

1. Kepala Bidang Pengairan Dinas PUPKP Kab. KulonProgo

2. Arsip.

(8)

SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a :... Alamat :... No. KTP :... 2. N a m a :... Alamat :... No. KTP :... 3. N a m a :... Alamat :... No. KTP :... 4. N a m a :... Alamat :... No. KTP :...

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemilik/pemegang ahli waris atas tanah persil Nomor : ...

Klas : ...Luas :...m²

Atas Nama :... Yang terletak di :... Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan oleh :

N a m a :... Alamat :...

No. KTP :... Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya.

Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan klarifikasi.

Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kulon Progo,...

Pemohon Izin Yang Menyatakan

Materai 6.000

(...) (...)

Mengetahui

Kepala Desa / Lurah Desa

(9)

CEK LIST PERMOHONAN IZIN LOKASI

Nama Pemohon :

Alamat :

PERSYARATAN : DPMPT PETARU BPN

A Mengisi blangko permohonan Kepada Bupati Cq. DPMPT B Surat permohonan kesesuaian Tata Ruang

C Surat permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan

1 Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir;

2 Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

4 Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;

5 Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.

6 Sosialisasi Rencana Kegiatan,

7 Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon;

8 Site Plan sementara;

9 Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal; 10 Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah

dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon.

11 Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.

(10)