PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

(1)

Kepada Yth : Bupati Purworejo

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo Di - PURWOREJO

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : Jl. ... RT. ...RW. ...

Kel./ Desa ...

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin untuk membongkar, membuat, memperbaiki, merubah, memperluas bangunan ...

Yang terletak di : ...RT...RW. ...

Kel. / Desa ...Kec. ...

Ukuran : ...

Atas Nama Pemilik Pekerjaan

Alamat Di atas tanah

: ...

: Jl. ...RT. ...RW. ...

Kel./ Desa ...

- Sertifikat Nomor : ...

– Letter C Nomor : ...

Keterangan Lain

Bahan Bangunan yang dipakai :

a. Pondasidari : ...

b. Tiang dari : ...

c. Dinding dari : ...

d. Lantai dari : ...

e.. Kerangka dari : ...

f. Usuk/ rengdari : ...

g. Atap dari : ...

h. Langit-langit dari : ...

i. ITR : Berdasarkan Surat No. ... Tanggal ... Peruntukan ...

Letak bagian bangunan paling luar minimal :

a. Depan : Sempadan ... Jarak ... Meter dari ...

b. Kanan : Sempadan ... Jarak ... Meter dari ...

c. Kiri : Sempadan ... Jarak ... Meter dari ...

d. Belakang : Sempadan ... Jarak ... Meter dari ... Selanjutnya

pekerjaan bangunan akan kami laksanakan menurut gambar rencana konstruksi setelah mendapat izin.

Agenda No. ... Purworejo, ...

Tgl. : ...

Mengetahui : Kepala Desa /Lurah, ...

...

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000.-

...

Agenda No. : ... Agenda No. : ...

Tgl. : ... Tgl. : ...

Mengetahui : Kepala UPT Dinas PUPR Wilayah ...

Mengetahui : Camat ...

... ...

*) Kebenaran dokumen yang dilampirkan dan data dalam pengisian menjadi tanggung jawab pemohon.

(2)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

Pekerjaan Alamat

: ...

...

Dengan ini menyatakan tidak keberatan / dapat menyetujui akan didirikan tempat usaha :

...

Yang akan diusahakan /dibangun oleh : Nama

Pekerjaan Alamat

: ...

...

Bangunan terletak di atas tanah milik kami, HM/HGB/ Hak Pakai / Letter C Nomor : ...

yang terletak di : ...

(terlampir bukti kepemilikan tanah : sertifikat / letter C )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, ...

Hormat kami,

( ... )

Mengetahui :

Agenda Nomor : ... Agenda Nomor : ...

Tanggal ... Tanggal ...

Camat: Kepala Desa / Kelurahan

...

Materai Rp. 10.000

(3)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

Pekerjaan Alamat

: ...

...

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah kami Letter C / HGB/HM/Hak Pakai Nomor ... y.ang akan didirikan /diperbaiki bangunan berupa : ...

... ...

Yang terletak di ...

...

tidak dalam status sengketa. )*

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, ...

Yang Menyatakan

...

Mengetahui :

Tanggal : ... Nomor :

Agenda No Camat

: ... Agenda Tanggal :

Kepala Desa / Kelurahan

...

)* untuk disertakan copy bukti kepemilikan tanah dan SPPT-PBB tahun berkenaan.

Materai Rp. 10.000

(4)

PEMBANGUNAN ...

a. Luas Bangunan : M²

b. Fungsi Bangunan :...

NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

(Rp.)

01. PEKERJAAN PERSIAPAN

02. PEKERJAAN TANAH

03. PEKERJAAN BETON

04. PEKERJAAN PASANGAN

05. PEKERJAAN KAYU, GANTUNGAN DAN KACA

06. PEKERJAAN LANGIT-LANGIT / PLAFOND

07. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

08. PEKERJAAN SANITAIR

09. PEKERJAAN CAT-CATAN

10. PEKERJAAN ATAP

11. PEKERJAAN SANITASI /PLUMBING

12. PEKERJAAN LAIN-LAIN

JUMLAH PEMBULATAN Terbilang :

Mengetahui : Kepala UPT DPUPR

Wilayah...

Purworejo, ...

Pemohon

KETERANGAN ISIAN :

1, Pekerjaan Persiapan meliputi : Pembersihan Lapangan, Ulzet bouwplank dll.

2, Pekerjaan Tanah meliputi : Galian tanah Urugan.tanah(kembali,mendatangkan), Pemadatan, Urugan pasir bawah lantai dll.

3, Pekerjan Pasangan metiputi : Pasangan pondasi, pasangan bata merah, plesteran,plesteran alur, pasang keramik lantai, rabat carport, sponengan dll

4. Pekerjaan beton meliputi Sloof, Kolom (praktis dan teras), ring balk, Plat atap teras, topi beton, rabat beton dlt.

5. Pekerjaan Sanitair meliputi : Pasang keramik ( lantai , dinding, list ) Kamar Mandi, closed, wastafel, Kran alr , meJa dapur lengkap, tempat sabun. Floor drain dll.

6. Pekerjaan Sanitasi / Plumbing meliputi: saluran air ( bersih, kotor ), septictank dan resapan dll.

7. Pekerjaan kayu dan Gantungan, Kaca rneliputi : Kusen (pIntu dan jendela), Pasang daun (pintu dan jendela), Bouven, Slot, engs el (pintu dan jendela), hak angin dll.

8, Pekerjaan Langit-langit/Plafond meliputi : Pasang plafond dan rangka, list dll 9.

Pekerjaan Instalasi listrik meliputi : Intalasi titik lampu, stop kontak, saklar dll

10. Pekerjaan Cat-catan meliputi: cat dinding, plafond,kusen,pintu, jendela,listplank,dll.

11. Pekerjaan Atap: meliputi pasang genteng, pasang rangka atap, pasang krepusan, pasang listplank, dll.

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Dengan ini kami menyatakan sebagai penyedia jasa perencana dari permohonan IMB :

Nama :

Alamat :

Lokasi Bangunan :

Fungsi Bangunan :

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, ...

Yang Menyatakan

(...)

Materai Rp. 10.000