PENGAJUAN PENGHENTIAN KULIAH SEMENTARA ( CUTI AKADEMIK )
Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik
Universitas Diponegoro
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama : ………..
Nim / Tahun Masuk : ………..
Semester : ……….
Jumlah SKS / IPK : ………
Fakultas : ………
Program Studi / jenjang : ………....
Sudah/belum pernah Cuti : ………
Alamat No telephone : ………
Mengajukan permohonan penghentian studi sementara ( Cuti Akademik ) pada semester Gasal/Genap tahun akademik …………../………... Alasan cuti akademik :………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : - Bukti Pembayaran SPP terakhir
- Transkrip Akademik - KTP yang masih berlaku
- Surat keterangan lain yang relevan ( Surat keterangan sakit , surat keterangan Bekerja dll )
Atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui / Menyetujui Semarang
Ketua Program Studi Hormat sata,
Nama………. Nama………….
NIP………... NIM…………..
