Pengajuan permohonan cuti akademik dapat diproses di :
Tata Usaha
Gedung Dekanat Fakultas Teknik UNDIP Bagian Akademik FT UNDIP
up. : Ibu Yayuk Ibu Irma Pak Partoyo Pak Ismanto
Berikut formulir permohonan cuti akademik
PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA (CUTI AKADEMIK)
Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik
Universitas Diponegoro
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama : NIM/ Angkatan tahun :
Semester :
Jumlah sks/IPK : Fakultas :
Departemen/Prodi : Teknik Elektro/Sarjana Sudah/belum pernah cuti *) :
Alamat/No, Telp/HP :
Mengajukan permohonan penghentian studi sementara ( cuti akademik ).
Pada semester/Th. Akademik : Alasan Cuti Akademik :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Bukti Pembayaran SPP terakhir
Transkrip Akademik
KTM yang masih berlaku
Surat keterangan lain yang relevan ( surat keterangan Sakit, Surat Keterangan bekerja.dll) Atas perhatian Saudara kami-ucapkan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui Semarang, ...
Ketua Departemen Hormat saya,
Dr. Wahyudi, ST., MT. (...) NIP. 196906121994031001
Tembusan: Yth.
1. Ketua Prodi
2. Kasubbag. Akademik
