Perihal : Permohonan Undur Diri
Yth . R e k t o r
Universitas Diponegoro Semarang.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ………
N I M : ………
Departemen / Prodi : ………
Alamat : ………
No.Telp./HP : ………
Dengan ini mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Departemen / Program Studi ……… Fakultas Sains dan Matematika Universitas Diponegoro mulai semester……… tahun akademik ... / ... dengan alasan ... Berikut kami lampirkan sebagai berikut :
Daftar Prestasi Akademik/Transkrip Terbaik Copy pembayaran SPP/UKT terakhir KTM yang masih berlaku
Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Departemen/Prodi
Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Fakultas (Perpustakaan & Subbag UPA)
Demikian , permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan terimakasih
Mengetahui : Semarang,…………...
Orang tua/ Wali Mahasiswa Pemohon,
(………..) (………)
Nama terang NIM.
Menyetujui/menolak *) Mengetahui :
Dekan, Ketua Departemen/Prodi
Prof.Dr. Widowati, S.Si., MSi ... NIP. 196902141994032002 NIP. ...
*) Coret yang tidak perlu
Tembusan : 1. Ketua Departemen/Prodi
2. Kasubbag. Akademik FSM Undip
Materai Rp. 6.000
