KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
U N I V E R S I T A S D I P O N E G O R O
FAKULTAS ILMU BUDAYA
Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Telp : (024) 76480619 Faxsimil : (024) 7463144 Website : http://www.fib.undip.ac.id
PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA
Kepada : Yth. Rektor
u.p. Wakil Rektor Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
n a m a : ……….
mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Universitas Diponegoro
mulai smt/th. Akademik : ……….
alasan undur diri : ……….
……….
Sebagai bahan pertimbangan ini kami lampirkan : a. Bukti pembayaran SPP/ UKT terakhir
b. Transkrip lengkap & terbaik yang sudah di tanda tangani Dosen Wali c. Surat persetujuan orang tua
d. Surat Keterangan lain yang relevan
Kami sudah tidak memiliki pinjaman/tanggungan buku, alat-alat dan kewajiban lainnya.
Mengetahui Dekan
Dr. Redyanto Noor,M.Hum.
NIP 195903071986031002
Menyetujui Semarang, Ketua Departemen/ Program Studi Hormat Saya,
……….. ………
NIP NIM
Tembusan :