PANPUS PENERIMAAN PRAJURIT TNI AD
TIM ADMINISTRASI
LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI CALON ... ...PRAJURIT KARIER TNI AD TA 20...
1. NOMOR CALON/KELAS :………../………
2. KODAM/KODIM :………..….../……….
3. PROGRAM : ……..
4. NILAI ADMINISTRASI : A. KETERANGAN DIRI CALON:
1. Nama Lengkap : ………...
2. Tempat/Tgl. lahir : ………...
3. Agama/Suku : ………...
4. Tinggi/Berat Badan : ………/………...
5. Alamat : ………...
: ………...
6. NIK : ……….…………...
7. Pendidikan:
a. SD/MI Masuk tahun : ..…...Lulus tahun :….……di ...
b. SLTP/MTs Masuk tahun : ..…...Lulus tahun :….……di ...
c. SMA/K/MA/Ulya Masuk tahun : ..…...Lulus tahun :….……di ...
1) Jurusan/NUAN/N.Raport : ………/…………..…./...
2) Nama/alamat sekolah : ………...
3) NISN : ………...
8. Bapak Kandung/Tiri :
a. Nama : ………...
b. Pekerjaan : ………...
c. Pangkat/Jabatan : ………...
d. Alamat lengkap : ………...
………...
9. Ibu Kandung/Tiri :
a. Nama : ………...
b. Pekerjaan : ………...
c. Pangkat/Jabatan : ………...
d. Alamat lengkap : ………...
………...
10. Wali :
a. Nama : ………...
b. Pekerjaan : ………...
c. Pangkat/Jabatan : ………...
d. Alamat lengkap : ………...
………...
B. Usia saat masuk pendidikan tgl, 20 Mei 2024 Usia : … - … - ……
…..-……. -……...
...-... -...
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI:
1. MAP ASLI (MAP MERAH)
NO BAHAN ADMINISTRASI/
DATA YANG DI PERIKSA
KELENGKAPAN MIN KET ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
1 Akte Kelahiran Calon 2 KTP Calon
3 FC KTP Ortu/Wali 4 FC Kartu Keluarga/Wali
5 Ijazah SD/SMP/SMA (Sederajat) 6 SKHUN SD/SMP/SMA (Sederajat)
7 Raport kelas X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya)
8 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir) 9 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir) 10 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir) 11 Piagam prestasi/keahlian (atlet/musik/agama/dll)
12 BPJS Asli
2
PAS FOTO 4 X 6
MS TMS
Batas usia 17 tahun 9 bulan dimulai:
Tgl Lhr: 01-08-1999 s.d. 01-11-2003 Batas usia 17 tahun 9 bulan s. d 22 Tahun
2. MAP FOTOKOPI (1 – 4) (MAP KUNING)
NO BAHAN ADMINISTRASI/
DATA YANG DI PERIKSA KELENGKAPAN MIN KET
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
1 Surat Pendaftaran
2 Surat Permohonan tulis tangan kpd Aspers Kasad
3 Surat Permohonan menjadi Prajurit dan sanggup ditempatkan dimana saja di seluruh wilayah RI
4 Daftar Riwayat Hidup
5 SKCK 1 Asli dan FC (Legalisir)
6 FC Ijazah & SKHUN SD, SMP, & SMA (Sederajat) (Legalisir) 7 FC Akte Kelahiran (Legalisir)
8 FC KTP Calon
9 FC KTP Orang tua/Wali 10 FC KK
11 FC Raport Kls X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya) (Legalisir) 12 Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (Materai) 13 Surat Persetujuan Orang tua/Wali (Materai)
14 Surat tidak melakukan Penyuapan Orang tua/Wali (Materai) 15 Surat tidak melakukan Penyuapan Calon (Materai)
16 Surat Pernyataan tidak melakukan manipulasi data (Materai) 17 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir) 18 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir) 19 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir) 20 Kartu Daktilaskopi (Sidik Jari dan Sinyalemen)
21 FC Kartu BPJS Calon 22 FC Piagam prestasi/keahlian
23 Sket/Sprin tugas Ortu bila ortu tdk bisa tanda tangan SPOT
D. PRESTASI/KEAHLIAN YANG DIMILIKI 3 TH TERAKHIR BERSERTIFIKAT:
1. ………
2. ………
3. ………
E. SOSIAL MEDIA:
No. HP Calon : ... ...
No. HP Ortu : ... ...
E-mail : ... ...
F. KETERANGAN: ... ...
... ...
... ...
... ...
..., 20....
KATIM ADMINISTRASI, PENELITI/PEMERIKSA,
...
Batas usia 17 tahun 9 bulan dimulai:
Tgl Lhr: 01-08-1999 s.d. 01-11-2003
