FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017
A. DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa : SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO 2. Nomor Tes : 2016211978
3. Jurusan : TEKNIK ELEKTRO 4. Program Studi : SISTEM KELISTRIKAN 5. Tempat / Tanggal lahir : MALANG / 30091998 6. Anak yang ke : 2 dari 2 bersaudara 7. Jenis kelamin * : L
8. Golongan darah * : O
9. Agama* : ISLAM
10. Nomor Telepon/HP : +6285334441404
B. DATA ASAL SEKOLAH
1. Nama Sekolah SLTA / D3 : SMKN 8 MALANG
2. Jurusan * : MEKATRONIKA
3. Jumlah Nilai (NUN) : 276.9 Jumlah Mata Pelajaran 4 Nilai Ratarata 69.23
C. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah ** : SUHARI
2. Nama Ibu ** : FATMAWATI
3. Pekerjaan Ayah : PEMILIK PERUSAHAAN
4. Pekerjaan Ibu : MARKETING
5. Pendidikan Ayah * : SMK
6. Pendidikan Ibu * : SMA
7. Penghasilan Ayah : Rp. 5.000.000 ( Perbulan ) 8. Penghasilan Ibu : Rp. 3.000.000 ( Perbulan )
9. No. Telepon Orang tua : +6285334441404
10. Alamat orang tua / wali : Jl.danau Paniai 2 H4b No.16 RT 2 RW 10 Madyopuro
Kecamatan Kedungkandang Malang Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur
Keterangan:
*) Lingkari sesuai identitas yang benar
**) Jika orang tua sudah meninggal dunia,harap ditulis Almarhum pada kolom di samping kanan nama orang tua
Malang, 05082016
PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : SUHARI
2. Pekerjaan : PEMILIK PERUSAHAAN 3. Alamat : Jl.danau Paniai 2 H4b No.16
RT 2 RW 10 Madyopuro
Kecamatan Kedungkandang Malang Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur
4. Telepon : +6285334441404
Adalah orang tua / wali * dari:
1. Nama Mahasiswa : SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO 2. Tempat / tanggal lahir : MALANG / 30091998
3. Jurusan : TEKNIK ELEKTRO
4. Program Studi : SISTEM KELISTRIKAN 5. Alamat : Jl.danau Paniai 2 H4b No.16
RT 2 RW 10 Madyopuro
Kecamatan Kedungkandang Malang Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur 6. Telepon (HP) : +6285334441404
Menyatakan kesanggupan:
1. Membayar lunas seluruh biaya daftar ulang anak saya, sesuai ketentuan dalam pengumuman penerimaan mahasiswa baru.
2. Dana yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Bersedia membayar biaya daftar ulang tiap semester (herregistrasi) tepat waktu. 4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan perilaku anak saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
*) Coret yang tidak perlu
Malang, 05082016 Orang tua/wali *
Tanda tangan (materai 6000)
(Suhari)
PERNYATAAN MAHASISWA BARU
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama Mahasiswa : SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO Tempat / tanggal lahir : MALANG / 30091998
Jurusan : TEKNIK ELEKTRO Program Studi : SISTEM KELISTRIKAN Alamat : Jl.danau Paniai 2 H4b No.16
RT 2 RW 10 Madyopuro Kecamatan Kedungkandang Kodya / Propinsi Malang / Jawa Timur Kode Pos 65138
. Telepon (HP) : +6285334441404
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk:
1. Mentaati Normanorma Agama dan Susila baik di dalam maupun diluar kampus
2. Mentaati peraturan sesuai dengan Buku Pedoman Pendidikan Politeknik Negeri Malang 3. Menjaga nama baik Almamater Politeknik Negeri Malang
4. Tidak mengkonsumsi maupun mengedarkan NARKOBA
5. Bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh Politeknik Negeri Malang apabila melanggar peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Malang, 05082016 Yang menyatakan
Tanda tangan (materai 6000)
(Septiyan Dwi C.F)
LEMBAR TES KESEHATAN MATA
MAHASISWA BARU DIII & DIV
1. NO. PESERTA / NO.KTP : 2016211978 / 9983869857 2. NAMA LENGKAP : SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO 4. PROGRAM STUDI : SISTEM KELISTRIKAN
5. HASIL TES : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*
*) Coret yang tidak perlu Rekomendasi (Diisi Petugas) ...
Malang, ... 2016 Dokter / Pemeriksa,
(...)
LEMBAR TES KESEHATAN MATA
MAHASISWA BARU DIII & DIV
1. NO. PESERTA / NO.KTP : 2016211978 / 9983869857 2. NAMA LENGKAP : SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO 4. PROGRAM STUDI : SISTEM KELISTRIKAN
5. HASIL TES : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*
*) Coret yang tidak perlu Rekomendasi (Diisi Petugas)
...
Malang, ... 2016 Dokter / Pemeriksa,
(...)
PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2016/2017 PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMAPeriode 2016/2017
PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2016/2017 PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMAPeriode 2016/2017
PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA Periode 2016/2017
(1) Pembuatan KTM NAMA : Septiyan Dwi Cahyo F.
NIM : ... (diisi petugas) P.STUDI : D4 SISTEM KELISTRIKAN
MALANG, ... 08 2016 Panitia,
(...)
(2) Pengambilan Kelengkapan Ordik NAMA : Septiyan Dwi Cahyo F.
NIM : ... (diisi petugas) P.STUDI : D4 SISTEM KELISTRIKAN
MALANG, ... 08 2016 Panitia,
(...)
(3) Pengambilan Overall NAMA : Septiyan Dwi Cahyo F.
NIM : ... (diisi petugas) P.STUDI : D4 SISTEM KELISTRIKAN
MALANG, ... 08 2016 Panitia,
(...)
(5) Pengambilan Jas Lab NAMA : Septiyan Dwi Cahyo F.
NIM : ... (diisi petugas) P.STUDI : D4 SISTEM KELISTRIKAN
MALANG, ... 08 2016 Panitia,
(...)
(5) Pengambilan Jas Almamater NAMA : Septiyan Dwi Cahyo F.
NIM : ... (diisi petugas) P.STUDI : D4 SISTEM KELISTRIKAN
DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017
JALUR MANDIRI
NO JENIS BERKAS CHECK KETERANGAN
1 Bukti Pembayaran/Kwitansi dari Bank (asli & fotocopy) 2 Formulir Daftar Ulang Maba yang sudah di isi lengkap 3 Surat Pernyataan Mahasiswa yang sudah ditandatangani 4 Surat Pernyataan Orang Tua yang sudah ditandatangani 5 Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir
6 Fotocopy Nilai Ujian Nasional yang sudah dilegalisir 7 Fotocopy KTP/SIM/Kartu Identitas lain
8 Hasil Tes Mata dari Dokter Polinema (Khusus Rekayasa)
Telah di terima dan di cek dengan benar oleh petugas.
NO. PESERTA
: 2016211978
NISN
: 9983869857
NAMA LENGKAP : SEPTIYAN DWI CAHYO
FRASTIKO
PROGRAM
STUDI
: SISTEM KELISTRIKAN
NIM
: ...
Malang, ... 2016 Petugas,
(...)
